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  DL n.º 352/2007, de 23 de Outubro
  TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES POR ACIDENTES DE TRABALHOTABELA INDICATIVA PARA A AVALIAÇÃO DA INCA(versão actualizada)
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SUMÁRIO
Aprova a nova Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais, revogando o Decreto-Lei n.º 341/93, de 30 de Setembro, e aprova a Tabela Indicativa para a Avaliação da Incapacidade em Direito Civil
_____________________
  CAPÍTULO IV
Otorrinolaringologia Instruções específicas: 1 - Surdez profissional é um conceito médico-legal, e não apenas clínico. 2 - As referências subjectivas, tais como ruído ambiente, a
Instruções específicas. - Aceita-se como princípio básico que as funções relacionadas com o sistema visual se devem resumir a uma só - a função visual -, que, embora tendo vários componentes, não deve ser subdividida, sob pena de, quando somados, se atingirem valores mais elevados do que internacional e usualmente se aceita como valor máximo a atribuir pela perda total desta função; a perda total da função visual não é, todavia, a perda total da capacidade de ganho ou para o trabalho.
Contudo, à desvalorização resultante da perda funcional, que se deve considerar a mais importante, teremos de adicionar aquela que resulta da deformidade ou mutilação do globo ocular ou dos anexos, por exemplo anoftalmia, lagoftalmia, enoftalmia, etc.
Dos pressupostos invocados resulta a procura de parâmetros objectivos e de verificação simples para os critérios de desvalorização, de acordo com os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
Atendendo à evolução dos métodos de correcção da afaquia, as desvalorizações a aplicar nestas circunstâncias foram profundamente modificadas. Considerou-se que a incapacidade resultante da substituição do cristalino por uma lente de contacto de uso prolongado bem tolerada ou por uma lente intraocular é apenas a que resulta da perda da acomodação, pelo que somente será de atribuir desvalorização, por afaquia corrigida por um destes métodos, aos indivíduos com menos de 50 anos.
A perda da fixação bifoveolar pode ser uma incapacidade significativa em certas profissões, por exemplo as que exigem tarefas de precisão, como a de ourives ou as que requerem a utilização de máquinas trabalhando a alta velocidade e potencialmente perigosas (efeito estroboscópio).
Sempre que as lesões a desvalorizar forem bilaterais, a incapacidade é adicionada segundo o princípio da capacidade restante.
1 - Deformações da órbita ou das pálpebras
1.1 - Perda de globo ocular:
a) Com prótese possível ... 0,05-0,09
b) Sem prótese possíve ... 0,10
1.2 - Aderências cicatriciais das conjuntivas, causando perturbações ou prejuízo estético ... 0,01-0,10
1.3 - Ectrópio ... 0,01-0,10
1.4 - Entrópio ... 0,01-0,10
1.5 - Lagoftalmia ... 0,10-0,15
1.6 - Epífora ... 0,01-0,05
1.7 - Ptose, conforme a pupila estiver mais ou menos descoberta ... 0,01-0,15
1.8 - Deformidades por lesões da órbita (exoftalmia, enoftalmia, etc.) ... 0,01-0,05
1.9 - Fístula lacrimal ... 0,15-0,20
2 - Hipovisão
2.1 - De um lado, visão de 1 a 0,7; do outro:
a) 1 a 0,6 ... 0,00
b) 0,5 ... 0,01-0,03
c) 0,4 ... 0,04-0,05
d) 0,3 ... 0,06-0,07
e) 0,2 ... 0,08-0,09
f) 0,1 ... 0,10-0,18
g) 0,05 ... 0,19-0,22
h) 0 ... 0,23-0,27
2.2 - De um lado, visão de 0,5 a 0,6; do outro:
a) 0,5 ... 0,02-0,04
b) 0,4 ... 0,05-0,06
c) 0,3 ... 0,07-0,13
d) 0,2 ... 0,14-0,18
e) 0,1 ... 0,19-0,22
f) 0,05 ... 0,23-0,27
g) 0 ... 0,28-0,31
2.3 - De um lado, visão de 0,4; do outro:
a) 0,4 ... 0,09-0,13
b) 0,3 ... 0,14-0,18
c) 0,2 ... 0,19-0,22
d) 0,1 ... 0,23-0,27
e) 0,05 ... 0,28-0,36
f) 0 ... 0,37-0,40
2.4 - De um lado, visão de 0,3; do outro:
a) 0 ... 0,27-0,31
b) 0,2 ... 0,32-0,36
c) 0,1 ... 0,37-0,40
d) 0,05 ... 0,41-0,45
e) 0 ... 0,46-0,54
2.5 - De um lado, visão de 0,2, do outro:
a) 0,2 ... 0,40-0,45
b) 0,1 ... 0,46-0,53
c) 0,05 ... 0,54-0,58
d) 0 ... 0,59-0,63
2.6 - De um lado, visão de 0,1; do outro:
a) 0,1 ... 0,63-0,67
b) 0,05 ... 0,68-0,71
c) 0 ... 0,72-0,76
2.7 - De um lado, visão de 0,05; do outro visão de 0,05 ou inferior ... 0,95
2.8 - Quando a acuidade visual for obtida após correcção de afaquia, a desvalorização a atribuir aos sinistrados com menos de 50 anos é o somatório dos valores constantes dos números 2.1 a 2.7 da hipovisão, acrescida dos coeficientes seguintes:
a) Afaquia unilateral (sem ultrapassar 0,30 de incapacidade total) ... 0,10
b) Afaquia bilateral (sem ultrapassar 0,95 de incapacidade total) ... 0,20
2.9 - Na diminuição da acuidade visual para perto (por exemplo opacidades centrais da córnea ou do cristalino e algumas lesões maculares) devem acrescentar-se aos coeficientes previstos nos números 2.1 a 2.7 os valores de 0,03-0,05 sem ultrapassar o máximo de 0,30 de incapacidade total.
3 - Alterações do campo visual
3.1 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo normal:
a) Entre 40º e 50º ... 0,01-0,05
b) Entre 30º e 40º ... 0,06-0,10
c) Entre 20º e 30º ... 0,11-0,15
d) Entre 10º e 20º ... 0,16-0,20
e) Inferior a 10º ... 0,21-0,25
3.2 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo reduzido:
3.2.1 - Um campo entre 40º e 50º; o outro:
a) De 40º a 50º ... 0,10-0,15
b) De 30º a 40º ... 0,16-0,20
c) De 20º a 30º ... 0,21-0,25
d) De 10º a 20º ... 0,26-0,30
e) Inferior a 10º ... 0,31-0,35
3.2.2 - Um campo entre 30º e 40º; o outro:
a) De 30º a 40º ... 0,20-0,25
b) De 20º a 30º ... 0,26-0,30
c) De 10º a 20º ... 0,31-0,35
d) Inferior a 10º ... 0,36-0,40
3.2.3 - Um campo entre 20º e 30º; o outro:
a) De 20º a 30º ... 0,40-0,45
b) De 10º a 20º ... 0,46-0,50
c) Inferior a 10º ... 0,51-0,55
3.2.4 - Um campo entre 10º e 20º; o outro:
a) De 10º a 20º ... 0,60-0,75
b) Inferior a 10º ... 0,66-0,70
3.2.5 - Os dois campos inferiores a 10º ... 0,71-0,80
3.3 - Escotomas:
a) Escotomas unilaterais superiores a 10º ... 0,01-0,10
b) Escotomas bilaterais superiores a 10º ... 0,11-0,40
3.4 - Defeitos hemianópsicos:
a) Horizontal superior ... 0,20-0,30
b) Horizontal inferior ... 0,50-0,60
c) Vertical homónimo direito ... 0,25-0,30
d) Vertical homónimo esquerdo ... 0,20-0,25
e) Bitemporal ... 0,50-0,60
f) Binasal ... 0,15-0,20
3.5 - Defeitos quadrantanópsicos:
a) Superior ... 0,07-0,10
b) Inferior ... 0,20-0,25
3.6 - Defeitos hemianópsicos num olho único:
a) Superior ... 0,20-0,25
b) Nasal ... 0,50-0,60
c) Inferior ... 0,60-0,70
d) Temporal ... 0,70-0,80
4 - Perda da fixação bifoveolar
Perda da fixação bifoveolar ... 0,01-0,10
5 - Paralisias óculo-motoras
5.1 - Intrínsecas ... 0,05-0,10
5.2 - Extrínsecas. - Para o estudo destas afecções são usados os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
5.2.1 - Com diplopia (não sobreposição das luzes verde e vermelha) para além dos 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,00
b) Nos campos inferiores ... 0,01-0,05
5.2.2 - Com diplopia entre 20º e 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,10-0,15
b) Nos campos inferiores ... 0,15-0,20
5.2.3 - Com diplopia até 15º ... 0,20-0,30
6 - Fotofobia
Lesões permanentes da córnea ou midríase permanente ... 0,01-0,05
7 - Conjuntivites crónicas
Conjuntivites crónicas ... 0,01-0,15
CAPÍTULO VI
Angiocardiologia
Doenças cardiovasculares
1 - Doença cardíaca
Considerações prévias. - A avaliação de incapacidades permanentes para o trabalho de origem cardiovascular envolve, quase sempre, problemas especiais que não existem geralmente na análise de outras situações incapacitantes. Problemas de graus semelhantes podem surgir também aquando da caracterização da causa, dada a pluralidade dos factores etiológicos das doenças cardíacas, pelo que é sempre necessário um profundo bom-senso no apreciar de cada caso concreto.
Num contexto puramente cardiovascular, pode definir-se incapacidade permanente como a situação clínica que persiste depois de ser atingido o máximo da terapêutica médica e cirúrgica, bem como a consequente e necessária reabilitação, após ter decorrido um período de tempo razoável para permitir o máximo desenvolvimento de circulações colaterais e outras compensações após a situação aguda.
Há que considerar, como critério de cura, para além da evolução clínica e dos diversos exames laboratoriais e complementares, como factor variável o tempo necessário para uma perfeita estabilização da situação.
Todavia, o grau de incapacidade não é estático.
Fisiológica e anatomicamente existe um processo de mudança constante e em evolução - a melhoria da situação tal como a sua deterioração são possíveis. Assim, uma reavaliação da situação clínica deve ocorrer em períodos de tempo fixos, semestrais ou anuais. A revisão periódica também deve ocorrer sempre que surjam novas técnicas de observação para uma melhor avaliação da situação clínica e consequente actualização terapêutica.
Um dos problemas que muitas vezes dificultam a avaliação é a disparidade entre os dados do exame objectivo, dos meios auxiliares de diagnóstico e os sintomas referidos pelo examinando.
Por isso, há que distinguir doença cardíaca com sinais de lesão orgânica e sem sinais de lesão orgânica. Esta, por vezes, é acompanhada de queixas de natureza apenas psicológica.
Assim, não é possível estabelecer uma tabela de incapacidades que funcione tomando como base apenas os dados numéricos dos meios auxiliares de diagnóstico.
Antes de desvalorizar qualquer doente, o médico deve determinar com rigor o diagnóstico clínico, destacando a etiologia, a anatomia e a fisiopatologia em cada situação clínica concreta.
A história clínica colhida cuidadosamente, o exame físico ou objectivo, conjugados com o uso crítico dos exames auxiliares de diagnóstico, permitem ao médico enquadrar o doente numa das classes adiante indicadas, com a atribuição da correspondente incapacidade para o trabalho.
Instruções específicas. - A atitude do médico perante qualquer doença cardíaca deve consistir em:
Determinar a sua etiologia e o nexo de causalidade;
Identificar as estruturas;
Definir as alterações fisiopatológicas;
Avaliar a capacidade funcional remanescente do coração.
O tratamento e o prognóstico dependem de um esclarecimento claro dos factores atrás descritos.
A etiologia é estabelecida considerando a idade do doente, a história clínica, as anomalias específicas e os estudos laboratoriais, imagiológicos, electrofisiológicos e outros apropriados.
O nexo da causalidade é conseguido através de um inquérito no sentido de obter os dados que permitam estabelecer a relação causa-efeito, quando relacionados no tempo.
Os sintomas mais comuns da doença cardíaca são:
Dispneia;
Astenia;
Fadiga;
Pré-cordialgia;
Palpitações;
É sobretudo o reconhecimento destes sintomas e a evolução dos mesmos com as terapêuticas instituídas que permitem classificar cada caso clínico.
A incapacidade permanente por doença cardíaca resulta geralmente de:
a) Insuficiência do miocárdio, que pode conduzir a insuficiência cardíaca congestiva;
b) Insuficiência da circulação coronária:Angina de peito; Insuficiência coronária; Oclusão coronária; Enfarte do miocárdio e suas complicações;
c) Cominação das alíneas a) e b);
d) Pericardites e derrames pericárdios;
e) Traumatismos cardíacos.
Os diagnósticos etiológicos mais comuns são:
a) Congénito;
b) Reumático;
c) Hipertensivo (v. «Doença hipertensiva»);
d) Pulmonar (cor pulmonale).
Graduação da doença cardíaca
A doença cardíaca é dividida em quatro Classes, de acordo com a New York Heart Association. As classes i a iv aplicam-se a doentes com doença orgânica, desde os assintomáticos (classe i) até aos severamente incapacitados (classe iv).
1.1 - Classe I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, mas sem sintomas;
b) As actividades quotidianas como andar, subir escadas não causam sintomas (fadiga ou dispneia);
c) O esforço prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, o subir rampas e o desporto que normalmente pratica não causam sintomas;
d) Não existem sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
1.2 - Classe II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, sem sintomas em repouso;
b) A marcha em terreno plano, subir um lanço de escadas e as actividades normais diárias não se traduzem por sintomas importantes tais como fadiga precoce ou dispneia;
c) O exercício prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio e actividades desportivas habituais ou situações semelhantes já se traduzem por sintomas tais como fadiga e dispneia.
1.3 - Classe III ... 0,16-0,35
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica com sintomas em repouso, embora pouco pronunciados, por exemplo dispneia;
b) Andar mais de um ou dois quarteirões em terreno plano, subir um lanço de escadas ou as actividades normais diárias já produzem alguns sintomas tais como fadiga precoce e dispneia;
c) O stress emocional, o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio, as actividades desportivas habituais ou situações semelhantes produzem sintomas chamativos, tais como fadiga e dispneia marcadas;
d) Se há sinais de doença cardíaca congestiva, são moderados e reversíveis com a terapêutica e com o repouso.
1.4 - Classe IV ... 0,36-0,60
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Refere sintomatologia e apresenta sinais mesmo em repouso;
b) A execução de qualquer actividade da vida diária, para além da toilette pessoal ou equivalente, causa desconforto crescente, por fadiga e dispneia;
c) Os sinais de insuficiência cardíaca ou de insuficiência coronária podem ocorrer mesmo em repouso;
d) Os sinais de insuficiência cardíaca congestiva são constantes e resistentes à terapêutica.
2 - Lesões vasculares
Instruções específicas - A apreciação do problema das doenças vasculares baseia-se em alguns princípios básicos:
1.º As lesões vasculares são facilmente redutíveis a alguns tipos fundamentais de patologia ou, antes, de fisiopatologia;
2.º A avaliação dos graus de insuficiência vascular (arterial, venosa e linfática) deve, para além da clínica, socorrer-se de outros exames complementares de diagnóstico julgados adequados, nomeadamente, oscilometria, ultra-sons (Doppler), pletismografia e, se necessário, angiografia (invasiva ou de subtracção digital);
3.º Quando existirem sequelas vasculares provenientes de outras lesões, aquelas devem adicionar-se às incapacidades destas, de acordo com o princípio da capacidade restante.
Tipo de lesões mais frequentes
Arteriais:
Lesões expansivas (aneurismas);
Lesões obstrutivas (estenoses e obliterações arteriais);
Comunicações artério-venosas (fístulas artério-venosas);
Feridas arteriais, incluindo falsos aneurismas ou hematomas pulsáteis.
Venosas:
Lesões expansivas (varizes);
Lesões obstrutivas (tromboflebites e flebotromboses);
Feridas (feridas venosas).
Linfáticas:
Lesões obstrutivas (linfedemas);
Feridas (fístulas).
Outras:
Lesões neurovasculares.
Convém considerar que, para além desta divisão esquemática, podem surgir situações complexas devido à incidência de traumatismos no sistema vascular, que já eram sede de patologias que evoluíram insidiosamente.
2.1 - Lesões vasculares arteriais:
2.1.1 - Aorta:
a) Aneurisma aórtico assintomático e sem indicação operatória ... 0,01-0,10
b) Aneurisma aórtico sintomático e ou com indicação operatória ... 0,11-0,60
c) Idem, operado e controlado, sem sequelas funcionais ... 0,01-0,20
d) Idem operado com sequelas funcionais a avaliar pelo grau de insuficiência arterial (v. n.º 2.1.4). ...
2.1.2 - Fístulas arteriovenosas:
a) Aneurismas arteriais periféricos, como consequência de traumatismos abertos ou fechados (a avaliação é feita segundo as sequelas funcionais) (v. n.º 2.3).
2.1.3 - Outras artérias:
a) Conforme a localização e a importância dos vasos lesados e as manifestações periféricas ... 0,10-0,30
b) Se existe repercussão cardíaca, adicionar ao grau desta a respectiva percentagem correspondente à fístula arteriovenosa, segundo o princípio da capacidade restante.
2.1.4 - Estenoses e obliterações arteriais. - Incluem laqueações cirúrgicas e de cirurgia anterior, assim como sequelas pós-traumáticas de feridas. Quando ocorrerem, para além dos sinais tróficos, sintomas e sinais funcionais marcados, tais como claudicação e parestesia, devem ser avaliados pelo capítulo respectivo e adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante.
Correlacionando o trofismo, a dor, a parestesia e o resultado dos exames, (v. Instruções específicas), distinguem-se quatro graus:
2.1.4.1 - Grau I:
a) Ligeiro - queixas reduzidas e sem compromisso da marcha ... 0,10-0,15
b) Moderado - com moderado compromisso da marcha ... 0,16-0,20
c) Severo - com claudicação intermitente e dor em repouso ... 0,21-0,40
2.1.4.2 - Grau II:
As lesões do grau anterior e lesões tróficas (ulcerações) ... 0,41-0,60
2.1.4.3 - Grau III:
Lesões graves:gangrenas exigindo amputação (v. Capítulo I, Aparelho Locomotor).
Nota. - Aconselha-se o estudo pelo Doppler;
2.1.5 - Artérias viscerais. - As lesões das artérias viscerais, nomeadamente as responsáveis pela irrigação do encéfalo, coração, pulmões, rins e demais vísceras abdominais, são avaliadas pelas repercussões funcionais consequentes, em cada sistema (neurologia, gastrenterologia, pneumologia, cardiologia, etc.).
2.1.6 - Próteses vasculares. - Nas situações em que for necessária a colocação de uma prótese vascular artificial, deve a desvalorização ser agravada segundo a importância do segmento arterial em causa [v. números 2.1.3, alínea a), e 2.1.1, alínea c)].
2.2. - Lesões venosas e linfáticas. - As varizes, os síndromos flebíticos e tromboflebíticos, as sequelas de lesões linfáticas traumáticas e também a laqueação de grandes vasos venosos por feridas traduzem-se pela seguinte sintomatologia:
Peso nos membros inferiores;
Dor e edema;
Alterações tróficas (em estado adiantado) como, por exemplo, alterações da coloração cutânea e subcutânea, úlceras e crises de celulolinfangite.
A avaliação é feita pela clínica e pelos exames auxiliares. Conforme a evolução podem distinguir-se os seguintes graus:
a) Ligeiro - com sensação de peso e dor ... 0,05-0,10
b) Médio - Idem, com edema ... 0,11-0,20
c) Grave - idem, com úlceras ou outras alterações tróficas ... 0,21-0,30
2.3 - Lesões mistas:
Nas lesões arteriovenosas o cálculo da incapacidade deve tomar por base o da componente arterial, ao qual se adiciona o da venosa em termos de capacidade restante;
A componente venosa oscila entre ... 0,05-0,15
2.4 - Lesões neurovasculares:
A incapacidade tem em conta a componente neurológica (v. Capítulo III - Neurologia), a componente vascular e, eventualmente, a óssea (v. Capítulo I - Aparelho Locomotor); todavia, a componente vascular nunca excederá ... 0,20
2.5 - Nas situações vasculares, quando operadas, avaliar-se-á a incapacidade pelo défice funcional pós-operatório tendo em vista as sequelas (v. números 2.1.1, 2.1.3 e 2.1.4).
3 - Doença hipertensiva
Instruções específicas. - Antes de classificar o doente nesta categoria, o médico deve estabelecer um nexo de causalidade entre o acidente ou a exposição ao factor de risco e a hipertensão arterial diagnosticada.
A doença vascular hipertensiva não existe ou não se desenvolve, necessariamente, quando um doente apresenta episódios esporádicos de hipertensão ou, melhor, de aumento da tensão arterial; estes episódios estão associados, frequentemente, ao aumento da frequência cardíaca, com algum estímulo mais ou menos óbvio da natureza emocional, ambiental ou ainda com sinais ou sintomas de hiperactividade.
A doença hipertensiva vascular existe quando os valores tensionais são superiores a 140/90 mm de mercúrio.
Quando num doente hipertensivo a tensão arterial é inferior a 140/90 mm de mercúrio por o doente estar medicado, este facto não exclui o doente desta classificação.
Assim, as queixas, os sinais e os valores da tensão arterial permitem distinguir quatro graus de gravidade (incapacidade).
3.1 - Graus de doença hipertensiva:
Independentemente das incapacidades preconizadas nos pontos 3.1.1 a 3.1.4, quando existe sintomatologia ou outra incapacidade sistémica, a mesma deve ser valorizada de acordo com os capítulos específicos e com o princípio da capacidade restante.
3.1.1 - Grau I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a este grau quando os valores tensionais diastólicos são repetidamente superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico não apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Alterações das análises de urina e testes da função renal;
b) História de doença vascular cerebral hipertensiva;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Anomalias hipertensivas dos fundos oculares (exceptuando estreitamento mínimo das arteríolas);
3.1.2 - Grau II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Proteinúria e alterações do sedimento urinário, mas sem insuficiência renal;
b) História de alterações hipertensivas cerebrais, sem alterações residuais remanescentes;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Alterações hipertensivas definidas na fundoscopia - arteríolas estreitas com ou sem exsudados ou hemorragias;
3.1.3 - Grau III ... 0,16-0,30
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Proteinuria e outras alterações no sedimento urinário, mas sem lesão renal (função renal normal);
b) Sequelas cérebrovasculares hipertensivas com alterações neurológicas residuais permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva com ou sem hemorragias ou exsudados;
3.1.4 - Grau IV ... 0,31-0,45
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas são consistentemente acima dos 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Insuficiência renal;
b) Doença cérebrovascular hipertensiva com resíduos neurológicos permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva.
CAPÍTULO VII
Pneumologia
Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal com o posto de trabalho ocupado.
A lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
A maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
Instruções específicas:
A) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
A determinação da incapacidade clínico-funcional requer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deve resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
A) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Devem também ser valorizados os elementos semiológicos que podem contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E) :grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonale, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
Deve fazer-se uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de origem não profissional.
Outros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente é determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
A dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
Grau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
Grau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
Grau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
Grau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
Grau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
Estes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
A avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, deve usar-se a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, podem justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), a IPP tende para o valor menor.
Os elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
O estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores faz que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
Deste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, devem ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, das vias aéreas, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
Se o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, pode haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, podem determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir é ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
A prova de esforço é realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
A caracterização da situação clínica deve ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
De facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
Pode mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
Quando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir é apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas têm uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adiciona, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassa o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicam a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau i da alínea E) ].
B) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.
1 - Asma
Os doentes portadores de asma profissional (situação clínica resultante da sensibilização no local de trabalho a substâncias implicadas ou resultantes dos processos de produção) são passíveis de atribuição de incapacidade de acordo com as normas adiante estabelecidas.
Nesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
As provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
O diagnóstico de asma profissional recomenda o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
Se o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a um restabelecimento da função respiratória nasal, deve proceder-se à reconversão profissional ou à recolocação selectiva, não havendo neste caso, lugar à atribuição de incapacidade
O grau de incapacidade é um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, pelo número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como pela existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional é efectuada após afastamento do local de trabalho.
2 - Doenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade)
O grau de incapacidade é o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
Na atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, devem ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
Deve ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
Tal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
3 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses)
O grau de IPP a atribuir é o previsto na alínea E). Na atribuição de um grau de incapacidade há que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deve acarretar a proibição de ocupar um posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
Em casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, pode ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
Dever ter-se em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecciosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
4 - Parede torácica e diafragma
A correcção do grau de incapacidade baseia-se na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e Capítulo II - Dismorfias, n.º 2.
Destas alterações clínicas resulta um prejuízo que deve ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, é atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta faz-se segundo o princípio da capacidade restante.
5 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho)
Podem dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
Esta reparação deve basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, a IPP a atribuir por critérios radiográficos tende para o valor menor.
No caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não há lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
6 - Estenoses da traqueia
As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 5.
7 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela)
Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistémica, para além do eventual défice respiratório que causam.
É o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que podem corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
C) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
É o caso da síndrome de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
Acresce que a síndrome pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez:grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
É também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
D) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade devem ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório.
Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
E) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
Em cada caso o índice a atribuir deve estar contido nos limites de determinado grau e baseia-se na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
Os chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
Portanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinam a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinam no sentido do limite maior do respectivo grau.
Quando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
Em qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassa o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
Tabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau)
Grau I - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) -80 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) -80 %;
Débitos expiratórios máximos (DEM):
DEM 50 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
DEM 25-75 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (igual ou maior que) 70 %;
Difusão do CO (igual ou maior que) 70 %; PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,05-0,15
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: existência de crises comprovadas obrigando ao recurso a serviço de urgência (superior a três por ano). Persistência de sinais e sintomas apesar do afastamento;
Alterações radiográficas de doença profissional sem repercussão funcional;
Existência de dor que objectivamente limita os movimentos respiratórios ou a actividade profissional sem repercussão funcional;
Estenoses da traqueia, traumáticas ou pós-traqueostomia, com repercussão funcional ligeira;
Lobectomia (língula e lobo médio) mesmo se não houver repercussão funcional.
Grau II - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
Difusão do CO (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,16-0,30
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica:necessitando, mesmo após o afastamento, de terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória local permanente ou por períodos prolongados de tempo;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estudos com valores de função respiratória que estejam dentro dos referidos para este grau ou para o grau i;
Lobectomia (excepto lobo médio ou língula) ainda que os valores da função respiratória sejam superiores a este grau.
Grau III - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (menor que) 59 % (maior que) 41 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Difusão do CO (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
PaO(índice 2) (menor que) 75 mmHg (maior que) 65 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Prova de esforço positiva a 90 W: 30 % -34 % ou ... 0,30-0,34
Prova de esforço positiva a 60 W: 35 % -44 % ou ... 0,35-0,44
Prova de esforço positiva a 30 W: 45 % -60 % ou ... 0,45-0,60
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,31-0,60
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando de corticoterapia sistemática prolongada (corticodependente), independentemente da função respiratória;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estridor com limitação das actividades do doente;
Pneumectomia, quaisquer que sejam os valores da função respiratória.
Grau IV - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (igual ou menor que) 49 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (igual ou menor que) 40 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (igual ou menor que) 49 %;
Difusão do CO (igual ou menor que) 49 %;
PaO(índice 2) (menor que) 64 mmHg;
PaCO(índice 2) (maior que) 45 mmHg;
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores. ... 0,61-0,95
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
Estenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
Existência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação dá incapacidade de 100 %.
Se a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP é corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não pode, em nenhum caso, ultrapassar os 95 %, excepto no grau iv com cor pulmonale.
CAPÍTULO VIII
Nefrologia/urologia
Instruções específicas. - As doenças ou lesões podem atingir as funções parenquimatosas renais e das vias urinárias.
A definição do grau de incapacidade devido a lesão das funções parenquimatosas renais deve basear-se na avaliação do filtrado glomerular pela clearance da creatinina (ou qualquer outro método mais fiável que venha ser introduzido na prática clínica para o mesmo efeito).
Seja qual for o grau de deterioração da função renal existente à altura da atribuição da incapacidade, o doente deve ser sempre reavaliado a intervalos máximos de dois anos, nomeadamente no caso dos transplantados renais.
1 - Rim
1.1 - Na insuficiência renal crónica, que implica hemodiálise regular em fase avançada, a avaliação desta deve ser feita de dois em dois anos, através do filtrado glomerular:
a) 60ml/m a 80ml/m ... Até 0,10
b) 30ml/m a 59ml/m ... 0,11-0,30
c) 10ml/m a 29ml/m ... 0,31-0,40
d) Inferior a 10ml/m ... 0,41-0,60
e) Sob hemodiálise ... 0,61-0,70
1.2 - Transplantação renal. - Os doentes transplantados devem ser avaliados de dois em dois anos de acordo com o quadro clínico (filtrado glomerular, tensão arterial, etc.), no centro responsável pelo tratamento e seguimento dos transplantados, para apreciação da evolução e assim melhor precisar a incapacidade.
1.3 - Sequelas de traumatismo renal:
a) Dores residuais (Murphy positivo) ... 0,01-0,05
b) Cicatrizes viciosas sem alteração da função (v. Capítulo II - Dismorfias).
c) Insuficiência renal de politraumatizados (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
d) Anuria transfusional irreversível (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
e) Litíase pós-traumática (v. n.º 2.2).
f) Infecção urinária com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
g) Hipertensão arterial secundária a traumatismo renal (v. Capítulo VI - Angiocardiologia, n.º 3.1).
1.4 - Nefrectomia:
1.4.1 - No rim restante:
a) Sem insuficiência renal significativa ... 0,01-0,05
b) Com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
1.5 - Sequelas da região lombar:
a) Sequelas de lombotomia - dores residuais, alterações da sensibilidade (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.7).
b) Eventração lombar (traumática ou pós-operatória) ... 0,20-0,30
c) Cicatrizes viciosas (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.1).
2 - Bacinete e ureter
2.1 - Hidronefrose:
2.1.1 - Bem tolerada:
a) Unilateral ... 0,01-0,05
b) Bilateral. ... 0,06-0,10
2.1.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.2 - Litíase:
2.2.1 - Com infecção ou com sequelas de tratamento cirúrgico:
a) Unilateral ... 0,10-0,20
b) Bilateral ... 0,21-0,30
2.2.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.3 - Sequelas traumáticas ou cirúrgicas do ureter:
a) Nefro ou ureterostomia cutânea definitiva unilateral ... 0,31-0,60
b) Idem, bilateral ou sobre rim único ... 0,46-0,60
c) Derivação urétero-intestinal ... 0,46-0,60
d) Com reimplantação vesical eficaz ... 0,20-0,30
e) Ureteroplastia com segmento ileal ... 0,30-0,45
3 - Bexiga
O coeficiente a fixar é função de lesões vesicais intrínsecas ou extrínsecas. Estas podem ser da bacia, dos órgãos pélvicos, da coluna lombo-sagrada ou da espinal-medula.
As lesões da bexiga podem ter repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário e sobre a esfera sexual.
3.1 - Lesões orgânicas pouco incapacitantes simples:
a) Alteração da capacidade vesical, evidenciável por: polaquiuria, disúria e moderada redução da capacidade vesical objectivada por exames complementares ... 0,01-0,05
b) Lesões orgânicas da bexiga, tais como telangiectasias vesicais, sem complicações ... 0,06-0,08
c) Idem, complicadas com eritrocitúria, piúria e cristalúria ... 0,09-0,10
3.2 - Lesões orgânicas ou funcionais pouco incapacitantes, requerendo tratamento continuado ou periódico:
a) Infecção crónica ou de repetição (cistites) ... 0,05-0,08
b) Cistite intersticial, documentada com exames complementares de diagnóstico ... 0,09-0,15
3.3 - Alteração significativa da capacidade vesical por espasticidade ou retracção vesical, necessitando de aparelho colector ou de correcção cirúrgica ... 0,16-0,25
3.4 - Alteração da capacidade vesical com retenção crónica de urina exigindo algaliação permanente ou derivação cirúrgica:
a) Sem repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário ... 0,30-0,45
b) Com infecções de repetição e repercussão no sector superior do aparelho urinário (pielonefrites) ... 0,46-0,60
c) Entero ou colocistoplastia de aumento da capacidade vesical ... 0,25-0,40
d) Idem, com complicações infecciosas ... 0,36-0,50
3.5 - Fístulas vesicais, não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico:
a) Vesico-púbica ... 0,25-0,35
b) Vesico-intestinal ... 0,50-0,60
c) Vesico-rectal ... 0,55-0,65
d) Vesico-vaginal ... 0,40-0,50
e) Idem, com graves fenómenos infiltrativos ... 0,51-0,70
3.6 - Tumor vesical (de acordo com sequelas operatórias) (v. do n.º 3.1 ao n.º 3.5).
3.7 - Tumor vesical maligno, infiltrante ou com metástases generalizadas (v. Capítulo XVI - Oncologia).
4 - Uretra
Na avaliação das sequelas das lesões uretrais deve atender-se:
À sintomatologia: disúria, jacto enfraquecido, retenção urinária, incontinência urinária ou outras equivalentes;
Aos dados objectivos colhidos na exploração clínica, tais como: estenose, fístulas ou outras alterações cicatriciais e ainda aos recolhidos na observação instrumental, como uretroscopia, uretrografia retrógrada e miccional, fluxometria, etc.
Às repercussões sobre a bexiga, sector superior do aparelho urinário, bacia e seu conteúdo e ainda no aparelho reprodutor.
4.1 - Lesões uretrais não complicadas, exigindo apenas terapêutica intermitente ... 0,05-0,10
4.2 - Sequelas de lesões menores não compensáveis ou não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico ... 0,11-0,20
4.3 - Sequelas de lesões maiores que alteram a permeabilidade da uretra ... 0,10-0,20
4.4 - Destruição parcial da uretra anterior ... 0,20-0,30
4.5 - Idem, uretra posterior ... 0,31-0,40
4.6 - Sequela operatória de uretroplastia perineal definitiva por destruição da uretra anterior ... 0,30-0,50
CAPÍTULO IX
Gastrenterologia
Aparelho digestivo
Preâmbulo. - Considera-se neste capítulo que o eixo ou tubo digestivo se inicia no esófago e termina no ânus.
Não se considera a boca, apesar de ser o local da primeira fase da digestão (salivar), porquanto esta é tratada na estomatologia. Também não se considera neste capítulo a faringe, por ser abordada na otorrinolaringologia.
Considera-se incluso neste capítulo, conforme esquema clássico de sistematização, os chamados «anexos», ou seja, o conjunto de funções exócrinas e endócrinas do sistema hepatobiliar e pancreático, excluindo deste a diabetes.
Assim, as funções do tubo digestivo e anexos são complexas mas redutíveis às seguintes:
Funções de transporte;
Funções de secreção e digestão (ácido, muco, etc.);
Funções de secreção das glândulas anexas (árvore biliar e pancreática);
Funções de absorção;
Funções de armazenamento;
Funções de excreção.
Como corolário, qualquer lesão ou perda tecidual do tubo digestivo pode produzir alterações de uma das funções ou do seu conjunto, traduzindo-se ou não em limitações organofuncionais mais ou menos importantes.
Instruções específicas:
1 - Completa-se o exame clínico com os exames complementares de diagnóstico aconselháveis e disponíveis, no tempo, para cada situação clínica, num estudo que deve ser exaustivo e completo.
2 - Devem ser hierarquizadas as lesões encontradas tendo em vista um modelo homogéneo que integre os diversos componentes, a fim de serem ultrapassadas as dificuldades de sistematização.
3 - O modelo deve integrar os seguintes componentes:
a) Sintomas e sinais característicos de doença do órgão ou sistema em causa;
b) Alterações anatómicas subjacentes ou consequente ao acidente ou à intervenção cirúrgica (sequelas cirúrgicas ou défices funcionais);
c) As perdas maiores ou menores do volume tecidual resultante do acidente ou da intervenção cirúrgica;
d) Os dados dos exames complementares de diagnóstico:laboratoriais (invasivos ou não invasivos) ;
e) A existência ou não de perda ponderal e sua avaliação por tabelas aceites pela maioria dos autores;
f) A necessidade de restrições dietéticas ou de uso de fármacos para controlar sintomas ou deficiências nutricionais ou para controlar ou compensar défices funcionais (nomeadamente no pós-operatório imediato ou tardio).
Conjugando estes componentes do modelo homogéneo, é possível distinguir graus de gravidade, atribuindo a cada um deles uma incapacidade parcial permanente em termos relativos.
Assim, distinguem-se quatro graus de gravidade:
Grau I ... 0,00-0,10
a) Sintomatologia escassa ou descontínua do órgão ou do sistema atingido;
b) Ausência ou pequena perda tecidual que não ocasione sequelas cirúrgicas com disfunção relevante;
c) Conservação do peso normal, sem restrições dietéticas e sem necessidade de correcção ou de compensação pelos fármacos de forma continuada.
Grau II ... 0,11-0,30
a) Sintomatologia relevante e mais ou menos persistente do défice do órgão ou sistema;
b) Perda tecidual ou sequelas anátomo-cirúrgicas que se traduzem por disfunção e que carecem de cuidados dietéticos ou de correcção ou de compensação pelos fármacos, de forma continuada;
c) Perda de peso até 20 %;
d) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações detectáveis.
Grau III ... 0,31-0,50
a) Sinais e sintomas marcados, contínuos e que traduzem disfunção permanente;
b) Perdas anatómicas moderadas que determinam disfunção (sequelas cirúrgicas que se traduzem por diminuição do volume ou superfície do órgão ou por alterações da disposição anatómica de qualquer dos seus segmentos em relação ao normal);
c) Sintomas que traduzem disfunção acentuada, só controláveis ou compensáveis com fármacos e com carácter permanente;
d) Exigências dietéticas permanentes;
e) Perda ponderal entre 20 % e 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico que revelam alterações marcadas e dificilmente controláveis.
Grau IV ... 0,51-0,70
a) Sinais e sintomas permanentes que traduzem grave disfunção;
b) Perdas anatómicas extensas ou importantes que se traduzem por grave défice funcional (traumáticas ou cirúrgicas);
c) Sintomatologia dificilmente controlável ou compensável com fármacos;
d) Exigências dietéticas contínuas com marcada perturbação da vida de relação;
e) Perda ponderal superior a 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações intensas, dificilmente controláveis e irreversíveis.
CAPÍTULO X
Psiquiatria
Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional decorrente da perturbação mental resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
As incapacidades reflectem as sequelas da perturbação ou os défices funcionais para o desempenho do trabalho habitual.
Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa, naturalmente, acautelar a objectividade, o rigor e a clareza possíveis, a fim de reduzir o risco de arbitrariedades.
Neste sentido, a referência adoptada é a Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (CID), da OMS, fixada no ordenamento jurídico interno, na versão que vigorar à data da observação pericial, o que não impede, todavia, a possibilidade de recurso ou de remissão para outros sistemas de classificação internacionalmente reconhecidos, como o DSM - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria.
Os princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, devendo ser utilizado com a indispensável prudência e tendo em conta que os valores máximos dos intervalos correspondem a situações clínicas limite.
À luz dos princípios gerais atrás delineados, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de perturbação mental com origem em acidente de trabalho ou em doença profissional, constitui uma tarefa delicada e não isenta de alguma subjectividade. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar da perturbação mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio ambiente, a predisposição individual e os factores exógenos, constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Tal não significa, porém, que não devam ser utilizados, sistematicamente, os exames clínicos e complementares de diagnóstico tidos por necessários ao esclarecimento do nexo de causalidade.
Na ausência de uma distinção nítida entre saúde mental e perturbação mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para o desempenho do trabalho habitual e, eventualmente, o compromisso no relacionamento social, deve atender-se, sobretudo, ao nível de adaptação individual anterior à ocorrência do acidente ou da doença.
É este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis de gravidade adiante enunciados, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o grau de desajustamento social.
Reconhecendo-se, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização, e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, admite-se que, em certos casos, o perito possa atribuir o valor máximo de incapacidade previsto, desde que devidamente fundamentado à luz das regras gerais atrás referidas e dos resultados dos exames complementares de diagnóstico tidos por convenientes.
Na avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i.e., a altura em que, na sequência de um processo transitório de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente ou, pelo menos, duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
A partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se, sobretudo, a prevenir eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente, os quais não devem, todavia, ser confundidos com possíveis flutuações em torno da linha de base.
A aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a derradeira etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares considerados necessários, bem como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas. Cabe aqui assinalar que a solicitação dos exames complementares deverá ser justificada por razões de ordem clínica, limitando-se àqueles que, à luz dos conhecimentos e experiência psiquiátrica, possam contribuir de forma reconhecidamente útil para uma correcta formulação diagnóstica ou confirmação de um quadro psicopatológico que se afigure significativamente incapacitante (p. ex., testes psicológicos).
I - Glossário das perturbações mentais mais frequentes no domínio da avaliação pericial do dano em direito do trabalho
Ainda que a referência adoptada tenha sido a CID-10, Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (OMS, 1992), entendeu-se, por razões de ordem prática, apresentar aqui uma breve síntese das entidades nosológicas mais frequentes neste domínio da avaliação pericial, com indicação dos respectivos códigos.
1 - Perturbações da adaptação (F43.2). Reacção depressiva prolongada (F43.21)
A ocorrência dos sintomas deve verificar-se durante o mês subsequente à exposição a um factor de stresse psicossocial identificável, que não seja de natureza rara ou catastrófica. O indivíduo manifesta sintomas ou alterações do comportamento do tipo dos encontrados em qualquer das perturbações afectivas (F30-F39) (excepto delírios e alucinações), perturbações neuróticas, relacionadas com o stresse e somatoformes (F40-F48) ou perturbações da conduta (F91), sem que, todavia, preencham os critérios de uma destas perturbações. Os sintomas podem variar quer na forma, quer na gravidade.
Na reacção depressiva prolongada verifica-se um quadro depressivo moderado em resposta à exposição prolongada a uma situação geradora de stresse, cuja duração não exceda os dois anos. Se a duração for superior, o perito pode, ainda assim, considerar tratar-se da síndrome classicamente conhecida por neurose pós-traumática, que mantém a sua relevância médico-legal e cujo diagnóstico, a ser formulado, é enquadrável na perturbação neurótica não especificada (F48.9).
Recorde-se que a neurose pós-traumática caracteriza-se, sobretudo, por ansiedade, humor deprimido, desânimo, astenia, lentificação psicomotora e irritabilidade fácil. Trata-se de um quadro de natureza funcional que envolve um certo sofrimento, ampliado pelo sujeito através de uma focagem cognitiva desproporcionada, com considerável vivência emocional e colorido histero-depressivo, que não aparenta resultar de uma simulação de incapacidades, mas de uma personalidade prévia em que avultam os traços neuróticos.
2 - Perturbação de stresse pós-traumático (F43.1)
O sujeito deve ter estado exposto a um acontecimento ou situação (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, susceptível de gerar reacções de stresse na esmagadora maioria das pessoas. Deve haver recordação ou «revivência» persistente do agente de stresse sob a forma flashbacks intrusivos, memórias vívidas, sonhos recorrentes ou experimentação de reacções de stresse quando exposto a circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse. O indivíduo deve evidenciar um evitamento actual ou preferencial de circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse, conduta esta inexistente antes da exposição ao agente de stresse. Além disso, devem estar presentes sintomas integrantes de uma das seguintes condições: (1) incapacidade de recordar, total ou parcialmente, aspectos importantes do período de exposição ao agente de stresse; (2) sintomas persistentes de aumento da sensibilidade e do estado de alerta (ausentes antes da exposição ao agente de stresse), evidenciados por, pelo menos, dois dos seguintes: (a) dificuldade em adormecer ou em dormir; (b) irritabilidade ou acessos de raiva; (c) dificuldade de concentração; (d) hipervigilância; (e) resposta de susto exagerada. As condições atrás referidas devem ocorrer no decurso dos seis meses subsequentes ao acontecimento gerador de stresse ou no termo do período de stresse.
3 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Perturbação orgânica da personalidade (F07.0)
(1) A nosologia desta síndrome não se encontra claramente estabelecida, devendo existir sinais objectivos evidenciáveis através da observação física e neurológica e de exames complementares de diagnóstico, e ou história de doença, lesão ou disfunção cerebral; (2) Não existe turvação do campo da consciência ou défice significativo da memória; (3) Não existem elementos bastantes que permitam classificar as alterações da personalidade ou do comportamento na rubrica das alterações da personalidade e do comportamento adultas (F60-F69).
Além dos critérios gerais atrás definidos, para o diagnóstico de perturbação orgânica da personalidade (F07.0), devem estar presentes pelo menos três das seguintes condições durante um período de, pelo menos, seis meses: (1) Redução consistente da capacidade para manter actividades visando a concretização de objectivos, especialmente as que envolvem períodos de tempo relativamente prolongados e o adiamento de gratificações. (2) Uma ou mais das seguintes alterações emocionais: (a) labilidade emocional (expressão incontrolada, instável e flutuante das emoções); (b) euforia e jovialidade superficial e inapropriada face às circunstâncias; (c) irritabilidade e ou acessos de raiva e agressividade; (d) apatia. (3) Expressão desinibida de necessidades ou impulsos sem consideração das consequências ou das convenções sociais (o indivíduo pode envolver-se em actos dissociais como o roubo, ataques de natureza sexual, excessos alimentares ou negligência extrema pela higiene pessoal); (4) alterações cognitivas, tipicamente sob a forma de:(a) desconfiança excessiva e ideias paranóides; (b) preocupação excessiva com um único assunto, tais como religião ou a categorização rígida do comportamento das outras pessoas em termos de «certo» ou «errado». (5) Alteração marcada da forma e ritmo do discurso, caracterizada por circunstancialidade, sobre-inclusão, viscosidade e hipergrafia. (6) Alteração do comportamento sexual (por exemplo, hipossexualidade ou mudança na preferência sexual).
4 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Síndrome pós-concussional (F07.2)
Além dos critérios gerais definidos no ponto 3, deve existir uma história de traumatismo craniano com perda de consciência precedendo a eclosão dos sintomas por um período até quatro semanas. Devem ainda estar presentes pelo menos três das seguintes condições: (1) queixas de sensações incómodas e dores, tais como cefaleias, tonturas, mal-estar geral, fadiga excessiva ou intolerância ao ruído; (2) alterações emocionais, tais como irritabilidade, labilidade emocional ou um certo grau de depressão e ou ansiedade; (3) queixas de dificuldade de concentração ou de realização de tarefas mentais e problemas de memória, sem evidência objectiva (p. ex., testes psicológicos compatíveis com um marcado compromisso funcional); (4) insónia; (5) reduzida tolerância ao álcool; (6) preocupação com os sintomas atrás referidos e receio de dano cerebral permanente, sobrevalorização de ideias hipocondríacas e assunção do papel de doente.
II - Critérios de avaliação das incapacidades
Grau I - Perturbações funcionais ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,01-0,05
Grau II - Perturbações funcionais moderadas, com ligeira a moderada diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,06-0,15
Grau III - Perturbações funcionais importantes, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,16-0,30
Grau IV - Perturbações funcionais importantes, com acentuada modificação dos padrões de actividade diária (*) ... 0,26-0,60
Grau V - Perturbações funcionais muito graves, envolvendo uma importante regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento (*) ... 0,61-0,95
CAPÍTULO XI
Dermatologia
Instruções específicas. - De entre a dermatologia patológica, merecem especial realce os eczemas alérgicos. Nestes casos, o afastamento de um doente do seu posto de trabalho pode determinar a sua cura clínica, ainda que possa manter uma reactividade latente, que se manifesta ao menor contacto com a substância causadora da sua dermatose.
Os valores que se seguem são de atribuir atendendo aos seguintes factores:
a) Extensão e gravidade das lesões;
b) Evolução clínica sob terapêutica;
c) Complicações e sequelas, com incapacidades adicionais.
1 - Eczemas
1.1 - Eczemas de contacto alérgico:
1.1.1 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional ... 0,10-0,15
1.1.2 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional ... 0,16-0,25
1.2 - Eczemas de contacto irritativos ou traumáticos:
1.2.1 - Eczemas curados ... 0,00
1.2.2 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional (tendo em conta as características do posto de trabalho) ... 0,05-0,15
1.2.3 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional ... 0,16-0,25
2 - Urticária de contacto
De acordo com as exigências e as características da actividade profissional e atendendo à evolução clínica ... 0,10-0,30
3 - Radiodermites agudas e crónicas
Conforme a extensão e o grau de impedimento para o desempenho do posto de trabalho ... 0,10-0,30
4 - Ulcerações cutâneas
4.1 - Ulceração por produtos químicos ou outros: Dependendo da localização e extensão da ulceração e das sequelas, com esta relacionada ... 0,01-0,10
4.2 - Ulcerações cutâneas crónicas pós-traumáticas dos membros inferiores, consoante a dificuldade da marcha ... 0,05-0,40
5 - Infecções, infestações, parasitoses
Dependendo das sequelas e capacidade funcional restante:
5.1 - Erisipela ... 0,00-0,15
5.2 - Tuberculose cutânea ... 0,00-0,15
5.3 - Dermatofitias ... 0,00-0,15
5.4 - Candidíases ... 0,00-0,15
5.5 - Estafilococcia ... 0,00-0,15
5.6 - Micoses profundas ... 0,05-0,30
5.7 - Viroses (quando tiverem tradução cutânea recidivante ou permanente) ... 0,00-0,15
6 - Discromias
Dependendo da extensão e gravidade ... 0,01-0,05
7 - Fístulas crónicas pós-traumáticas
Fístulas dérmicas pós-traumáticas ... 0,01-0,10
8 - Acne, foliculites
Dependendo da extensão e gravidade das lesões e da incapacidade para o exercício do posto de trabalho ... 0,00-0,10
9 - Neoplasias cutâneas
Nota. - Para as neoplasias, v. Capítulo XVI - Oncologia.
CAPÍTULO XII
Órgãos de reprodução
A) Aparelho genital feminino
Introdução. - Neste capítulo são apenas abrangidos: vulva, vagina, útero, trompas-de-falópio e ovários.
As alterações endócrinas são consideradas no Capítulo XIV - Endocrinologia.
As alterações da função urinária causadas por lacerações da vulva e que atinjam o meato urinário são consideradas no Capítulo VII - Urologia.
Na atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil, quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas são multiplicadas pelo factor 1,5.
1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
a) No colo há que considerar as lesões que originam:
a.1) Estenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
a.2) Incompetências cérvico-ístmicas que necessitam de correcção cirúrgica para viabilizar uma gravidez;
a.3) Perdas parciais ou totais do colo;
b) O corpo do útero é fundamental para a reprodução. Como tal, há que atender que a sua perda origina esterilidade e que as cicatrizes do mesmo podem comprometer o futuro obstétrico da mulher.
b.1) As sinéquias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, caso não exista possibilidade de tratamento.
3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as obstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
4 - Ovários. - A ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher.
A disfunção ovária, pode ter graves consequências:o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superfície prejudicam estética e psiquicamente a mulher.
No coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher se encontrar em idade fértil.
1 - Vulva e vagina
a) Deformidade da vulva e vagina, sem alterações do clítoris e que não requerem tratamento continuado, com relações sexuais possíveis e com possibilidade de parto vaginal ... 0,01-0,10
b) Lesões da vulva e vagina, interessando o clítoris, ainda com relações sexuais possíveis, mas com dificuldade para o parto vaginal, que requerem tratamento frequente ou continuado ... 0,11-0,15
c) Como na alínea anterior, mas não controláveis pelo tratamento, com relações sexuais impossíveis e parto vaginal impossível ... 0,16-0,35
d) Lesões himeniais, como sequela de acidente ou sevícia ... 0,05-0,10
2 - Útero
2.1 - Colo:
a) Estenose cervical ligeira a moderada, perda parcial do colo ou alterações do muco cervical (que não sejam factor de esterilidade secundária) ... 0,01-0,05
b) Incompetência cérvico-ístmica ou alterações do muco que causem infertilidade secundária ... 0,06-0,10
c) Estenoses que exijam dilatação periódica ... 0,11-0,15
d) As lesões das alíneas anteriores quando não forem controláveis por tratamento ou quando se traduzirem em estenoses completas ou perda total do colo ... 0,16-0,20
2.2 - Corpo:
Sinéquias uterinas ... 0,01-0,10
Cicatriz do corpo do útero que implique risco de rotura no decurso duma gravidez ... 0,11-0,20
Histerectomia com conservação dos ovários ... 0,15-0,25
Histerectomia com anexectomia bilateral ... 0,26-0,35
Prolapso uterino de origem traumática:
1) 1.º grau ... 0,02-0,08
2) 2.º grau ... 0,09-0,12
3) 3.º grau ... 0,13-0,20
3 - Trompas-de-falópio
a) Obstrução ou salpingectomia unilateral ... 0,01-0,05
b) Obstrução ou salpingectomia bilateral, com conservação da ovulação ... 0,06-0,15
4 - Ovários
a) Ooforectomia parcial ou unilateral, com conservação da ovulação ... 0,05-0,10
b) Perda da ovogénese ou Ooforectomia bilateral:
b.1) Pós idade fértil ... 0,01-0,04
b.2) Em idade fértil ... 0,11-0,25
5 - Mama
Cicatriz que deforme o mamilo e impeça a amamentação ... 0,01-0,10
Nota. - Para as restantes lesões mamárias, v. Capítulo II - Dismorfias.
B) Aparelho genital masculino
Condições prévias. - O aparelho genital masculino no seu sentido estrito deve ser considerado como constituído pelas partes seguintes:
Pénis;
Testículos;
Epidídimo;
Cordão espermático;
Vesículas seminais;
Bolsas escrotais.
No caso do homem, há que distinguir esterilidade e disfunção eréctil; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito integral.
Por isso, as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
Quando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
1 - Pénis
1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada ... 0,05-0,15
1.2 - Erecção suficiente, com coito possível, mas sem ejaculação ... 0,16-0,20
1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,21-0,35
1.4 - Perda parcial ou total do pénis, com consequente meato ectópico ... 0,36-0,45
1.5 - Perda do pénis e dos testículos ... 0,46-0,60
2 - Testículos
2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia terapêutica ... 0,10-0,20
2.2 - Perda de dois testículos, a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida ... 0,21-0,35
3 - Epidídimo, cordão espermático e vesículas seminais
3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas, que não exigem tratamento continuado, sem repercussão da função hormonal ... 0,01-0,05
3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, com ligeira a moderada repercussão da função hormonal ... 0,06-0,14
3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais com repercussão grave da função hormonal ... 0,15-0,30
4 - Próstata
4.1 - Alterações da uretra prostática que perturbem a ejaculação, sem, todavia, a impedir ... 0,01-0,05
4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou prostatectomia com ejaculação retrógrada ... 0,10-0,20
5 - Bolsas Escrotais
5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas escrotais pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,01-0,05
5.2 - Sequelas dolorosas locais resultantes de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10
5.3 - Perda total das bolsas escrotais como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica dos testículos ... 0,11-0,20
5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,15
Nota. - Às incapacidades previstas neste capítulo, que sejam acompanhadas por alterações psico-patológicas, é adicionado o coeficiente de desvalorização decorrente de avaliação psiquiátrica, segundo o princípio da capacidade restante.
CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo.
Os progressos feitos no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético responsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes difícil estabelecer o grau de incapacidade.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue.
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100 %, fisicamente.
Deve ser tomado em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radiações, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) não raras vezes mortais a médio ou longo prazo:anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (adinamia, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional provocam aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndrome mielodisplásica), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, assume-se que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
Finalmente, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
1.1:
Homem (maior que) 11 g/dl (menor que) 12g/dl ... 0,05-0,10
Mulher (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,05-0,10
1.2:
Homem (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,11-0,20
Mulher (maior que) 9 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,11-0,20
1.3:
Homem (maior que) 8 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,21-0,60
Mulher (maior que) 7 g/dl (menor que) 9 g/dl ... 0,21-0,60
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,61-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucemias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer um nexo de causalidade entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
O estabelecimento do nexo de causalidade entre a policitemia vera e o factor de risco é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia:lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada em altitude (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato- mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De entre as etiologias das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com perfuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com terapêutica adequada. ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se tiver de ser instituída terapêutica por aparecimento de trombocitemia com trombopatia, a incapacidade varia, consoante a intensidade da diátese hemorrágica, entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave:flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
Nota. - Estado vegetativo persistente ... 1,00
(v. Capítulo III - Neurologia)
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos:leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50 000 e 100 000 e linfócitos superiores 80% ... 0,31-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos (menor que) 100 000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos (maior que) 100 000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
3.3 - Leucemias agudas: deve ser atribuída uma incapacidade temporária absoluta, durante a fase aguda, após a qual deve ser atribuída incapacidade de acordo com os n.os 3.1 ou 3.2.
3.4 - Síndrome mielodisplásica (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radiações e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulocitos (menor que) 2000/mm ... 0,40-0,60
Granulocitos (menor que) 1000/mm ... 0,80-0,90
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (de acordo com os parâmetros de aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100 000 e 150 000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70 000 e 100 000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50 000 e 70 000 ... 0,26-0,50
Plaquetas (menor que) 50 000 ... 0,51-0,95
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - As alterações qualitativas podem surgir como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
O tempo de hemorragia é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia até 12 minutos ... 0,00
T. de hemorragia de 12 a 20 minutos ... 0,50-0,60
T. de hemorragia superior a 20 minutos ... 0,61-0,95
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - Sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00-0,05
6.2 - Com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
Nota. - O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até cerca dos 14 anos.
CAPÍTULO XIV
Endocrinologia
Glândulas endócrinas
Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
Assim distinguiremos sequelas das glândulas:
Hipotálamo-hipofisária;
Supra-renais;
Tiroideia;
Paratiroideias;
Pâncreas endócrino;
Testículos;
Ovários.
Em relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
O quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliúria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
O quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando:sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas:tiroideia, supra-renal e gonadal.
Este quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
A afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento tem de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes são as repercussões.
Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
O quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro.
A insuficiência supra-renal é sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
Esta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento tem de prosseguir toda a vida.
No que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece ser extremamente improvável. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Graves - Basedow e um traumatismo. Têm sido descritos casos de hemorragia intratiroideia em doentes portadores de bócio após um traumatismo.
O acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e a síndroma clínica pode medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deve ser precipitada e é baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
Em relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
Não é possível excluir que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
O hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas
Quanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
Estes casos raros de diabetes mellitus declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
A diabetes insulino-dependente e a desvalorização é encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações:retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cerebro-cardio-vasculares.
No que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
Tabela das disfunções hormonais
1 - Sequelas hipofisárias
1.1 - Diabetes insípida pós-traumática ... 0,05 -0,20
1.2 - Hipopituitarismo (segundo o grau de insuficiência e o resultado do tratamento de compensação) ... 0,20-0,45
2 - Sequelas supra-renais
Sequelas supra-renais (de acordo com o grau de compensação conseguido com tratamento ... 0,10-0,25
3 - Sequelas tiroideias
Sequelas tiroideias (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento e o predomínio ou intensidade dos sintomas):
a) Hipertiroidismo, com alteração dos parâmetros biológicos, tremores e alterações visuais ... 0,05-0,10
b) Idem, com repercussões sobre outros órgãos e ou funções ... 0,11-0,30
c) Hipotiroidismo - a graduar de acordo com o exercício da actividade profissional ... 0,05-0,10
4 - Sequelas paratiroideias
4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento) ... 0,05- 0,15
4.2 - Hipoparatiroidismo complicado (cataratas, convulsões, calcificações cerebrais, perturbações das faneras). - Às incapacidades do n.º 4.1, acrescentar as resultantes do défice funcional dos órgãos afectados, conforme o respectivo capítulo, de acordo com o princípio da capacidade restante.
5 - Sequelas do pâncreas endócrino
5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do exercício da actividade profissional ... 0,15-0,40
5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações - A desvalorizar conforme os defíces funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatua, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardio-vasculares.
6 - Sequelas das gónadas
6.1 - Testículos: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.2 - Ovários: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.3 - Quando a lesão das gónadas se traduzir noutros distúrbios funcionais ou em alterações estéticas, ou ainda em esterilidade, desvalorizar de acordo com o capítulo do aparelho genital.
CAPÍTULO XV
Estomatologia
Instruções específicas. - O conjunto dos dentes forma duas arcadas:a superior e a inferior.
A descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do lado inferior direito.
A incapacidade temporária parcial por lesões dentárias só pode resultar de:
a) Fracturas coronais;
b) Fracturas das raízes em que o traço de fractura esteja ao nível do terço coronal e terço médio;
c) Luxação dentária.
Nas situações das alíneas a) e c) pode haver restauração do dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extracção dentária e, neste caso, aplica-se a taxa correspondente à perda de dente.
1 - Face
1.1 - Partes moles:
1.1.1 - Mutilação da língua. - A incapacidade por mutilação agrava-se da frente para trás, sendo as lesões posteriores mais graves do que as anteriores em cerca de um terço:
a) Mutilação parcial da língua no seu terço anterior ... 0,05-0,15
b) Idem, abrangendo os dois terços anteriores (anteriores ao V lingual) ... 0,16-0,25
c) Idem, incluindo o terço posterior (perda total da língua) ... 0,26-0,40
1.1.2 - Paralisia da língua:
a) Unilateral;
b) Bilateral.
As incapacidades são atribuídas conforme coeficientes do nervo glossofaríngeo (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 4.9).
1.1.3 - Mutilação do lábio:
a) Quando não for reparada cirurgicamente e produza dificuldade na sucção ou ingestão de alimentos ... 0,05
b) Idem, se não depende da vontade do sinistrado, com prejuízo estético, a incapacidade será corrigida pelo factor 1,5.
1.1.4 - Fístula salivar - Caso não possa ser corrigida cirurgicamente, e produza dificuldade notória na insalivação dos alimentos ... 0,05-0,15
1.2 - Esqueleto
1.2.1 - Fracturas:
a) Deformação da arcada dentária com dificuldade da mastigação ... 0,05-0,15
b) Idem, com perturbação estética e quando esta for importante para o desempenho do posto de trabalho ... 0,16-0,20
1.2.2 - Artrose da articulação temporomaxilar:
a) Unilateral ... 0,25-0,30
b) Bilateral ... 0,31-0,35
1.2.3 - Mobilidade da mandíbula - A abertura da boca é medida pela distância que separa os incisivos dos dois maxilares, sem queixas do observando. O afastamento normal é de 40 mm. Este afastamento pode ser corrigido cirurgicamente, mas nos casos em que tal é difícil ou impossível a incapacidade é:
a) Afastamento entre 21 mm e 30 mm ... 0,05
b) Idem, entre 11 mm e 20 mm ... 0,10
c) Idem, entre 0 mm e 10 mm ... 0,20
1.2.4 - Perda de segmentos (mutilações):
1.2.4.1 - Vastas mutilações:
a) Perda facial da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,10-0,20
b) Perda total da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,30-0,40
c) Perda parcial de um maxilar superior, com conservação do esqueleto nasal ... 0,20-0,25
d) Perda de um maxilar superior com comunicação buconasal ... 0,26-0,30
e) Perda de um maxilar superior com perda extensa da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,31-0,40
f) Perda dos dois ossos maxilares superiores e respectiva arcada dentária, da abóbada palatina e do esqueleto nasal ... 0,41-0,50
1.2.4.2 - Mutilações limitadas. - Para avaliar a incapacidade funcional determinada pela mutilação dos maxilares deve ter-se em conta três elementos:
O número de dentes definitivos conservados interligáveis;
A possibilidade de prótese susceptível de restabelecer a mastigação;
O estado da articulação dentária (têmporo-maxilar).
Nota. - O grau de mastigação resulta de os dentes restantes de um maxilar terem como oponentes os homólogos correspondentes no outro maxilar.
A perda dos dentes definitivos pode ser superada por prótese. A prótese fixa supera dois terços dos prejuízos e a prótese móvel, apenas, um terço do dano ocorrido pela perda de dentes.
A perda dos oitavos dentes (siso) produz uma incapacidade de 0 %. Os restantes dentes produzem uma incapacidade de 0,01 a 0,06, sendo de atribuir maior incapacidade pelos molares, incisivos e caninos. A perda de um ou dois dentes não prejudica a capacidade de mastigação ou da fonação, salvo para determinadas profissões, tais como cantores, músicos de instrumentos de sopro e, eventualmente, locutores, em especial se forem os dentes anteriores.
Assim, se o défice ultrapassar a perda de dois dentes, a incapacidade é o somatório, de acordo com o princípio da capacidade restante, dos seguintes coeficientes:
a) Perda dos oitavos dentes (dentes do siso) ... 0,00
b) Por cada dente incisivo ... 0,01
c) Por cada dente canino ... 0,06
d) Por cada dente pré-molar ... 0,0125
e) Por cada dente molar ... 0,05
f) Quando ocorrer a perda total ou parcial dos dentes, e se estes forem substituídos por prótese, a incapacidade resulta do somatório das perdas calculadas pelas alíneas anteriores, dividindo-se a soma aritmética por três ou por dois, conforme se trate de prótese fixa ou móvel.
Assim:
Somatório de perdas/3 = incapacidade de prótese fixa
Somatório de perdas/2 = incapacidade de prótese móvel
CAPÍTULO XVI
Oncologia
É um capítulo difícil de sistematizar, porquanto a neoplasia pode aparecer em qualquer órgão ou sistema. Por isso as incapacidades devem ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotejando os défices, caso a caso, com os índices dos respectivos capítulos.
I - Instruções específicas
A) Caracterização. - A identificação do cancro profissional fundamenta-se no nexo de causalidade, ou seja, na relação inequívoca entre a lesão e os factores de risco existentes no exercício da actividade profissional.
Em Portugal são conhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável.
Além dos factores cancerígenos relacionados com o trabalho, há que ter em conta os factores co-cancerígenos de vária natureza:
a) Relacionados com o trabalhador:estilo de vida, nutrição, nomeadamente consumo exagerado de álcool e tabagismo;
b) Relacionado com o ambiente nos locais de trabalho:a poluição;
c) Factores de ordem cultural e sócio-económica, tais como:vícios e hábitos, tipicismo e tradição alimentar (alimentos fumados e outros).
Ao ponderar cada caso de cancro há que ter em conta:
Risco relacionado com o trabalho (agentes cancerígenos legalmente reconhecidos);
Importância e interferência de agentes co-cancerígenos;
Duração de exposição aos diversos agentes cancerígenos; O tipo de lesão: benigna ou maligna;
O tipo de lesão: benigna ou maligna.
B) Etiologia. - Actualmente, não está cientificamente demonstrado o nexo de causalidade entre traumatismo e o aparecimento de um cancro profissional. Quando muito é de aceitar que os traumatismos podem dar origem à emergência clínica de metástases, se estas se encontram em fase subclínica ou até mesmo sob a forma de metástases microscópicas, no ponto de incidência do traumatismo.
No caso das radiações ionizantes, a dose e a duração da exposição são suficientes para caracterizar e vincular as lesões malignas ao trabalho (doses de exposição acidental, dose terapêutica repetida de isótopos ou radioexposição com fins diagnósticos).
Estas situações têm um largo período de latência entre a exposição e o aparecimento da lesão maligna.
Nestes casos não deve haver um período fixo, como prazo de caracterização.
Outra causa de lesões malignas de índole laboral são os agentes químicos.
Para efeitos médico-legais, são reconhecidas como agentes cancerígenos as substâncias reconhecidas e publicadas nos diplomas legais.
C) Patogenia do cancro profissional. - Em certas actividades profissionais o contacto prolongado com agentes ou factores cancerígenos pode provocar o aparecimento:
a) De uma lesão pré-cancerosa;
b) De um quadro clínico de cancro.
O quadro clínico de cancro tem de ser estabelecido com base na história clínica e profissional e confirmada laboratorialmente e ou por imagiologia. Por isso as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para as lesões serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
Sabe-se hoje que o cancro diagnosticado precocemente e tratado conduz à situação de doença crónica (doença oncológica crónica).
Não se conhece ainda, devidamente fundamentada, a cura biológica do cancro, mas é bem conhecido que muita localização de neoplasia tem uma cura clínica com ausência de tumor e ou de sintomas.
Embora teoricamente possível em alguns casos, não é fácil, com rigor, estabelecer o nível de exposição aos agentes cancerígenos que determinam necessariamente a doença. É de admitir uma susceptibilidade individual aos agentes ou factores cancerígenos que possam existir no local de trabalho e a sua relação estreita com a eclosão da doença ou lesão. Daqui a dificuldade em estabelecer o nexo de causalidade se determinada substância não está legalmente reconhecida como cancerígena.
Por outro lado e nalguns casos o agente causal poderia estar relacionado com uma profissão ou posto de trabalho anterior àquele em que é diagnosticada a lesão ou doença. Neste caso deve ser alargado o prazo de caracterização. Quando isto se verifique deve ser feito um inquérito profissional exaustivo no sentido de ser estabelecido, com o maior rigor possível, o nexo de causalidade.
II - Das incapacidades
Não é de mais repetir que as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
No caso das lesões malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, mesmo que suspeitos de influência profissional, o estabelecimento, com rigor, do nexo de causalidade é imprescindível, o que nem sempre é fácil porque, no que respeita à etiologia do cancro relacionado com os agentes inerentes ao trabalho podem interferir outros factores situados ou originados fora do ambiente de trabalho, tais como poluição do ambiente em geral, poluição na residência do trabalhador (tabagismo, alcoolismo, desvios alimentares, etc.).
No caso de irradiação ou de exposição à acção de radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para os relacionar com as lesões malignas (dose terapêutica ou exposições repetida, ao longo dos anos, com fins diagnósticos). As doses inferiores e as exposições pouco duradouras só são de considerar em situações de sensibilidade muito especial e desde que não restem dúvidas sobre o nexo de causalidade.
No caso dos tumores benignos, porque em princípio, não põem a vida em causa, são de avaliar apenas as sequelas terapêuticas, conforme os défices previstos nos diversos capítulos da tabela.
Quanto à avaliação das sequelas de um tumor maligno de origem profissional deve ter-se em conta, para além das sequelas anatómicas e dos défices funcionais, a natureza histológica conjugada com a gravidade do diagnóstico anátomo-patológico e o prognóstico quanto à vida, se não ocorrer a cura clínica (caso da doença oncológica crónica).
A avaliação das incapacidades deve ser sempre personalizada, levando em conta a localização, o grau de malignidade e o insucesso imediato ou diferido das terapêuticas.
III - Guião para exame pericial
Quando for de caracterizar o cancro profissional e de avaliar a incapacidade que determina, aconselha-se os seguintes procedimentos:
1 - Identificar a área profissional que, pelas suas características comporta o contacto do trabalhador com agentes ou factores cancerígenos, nomeadamente agentes químicos, físicos ou biológicos.
2 - Identificar os riscos:
2.1 - Cálculo do risco;
2.2 - Avaliação do risco;
2.3 - Controlo do risco por meios técnicos e médicos.
3 - Avaliar a relação causa e efeito, referindo a natureza e especificação do agente cancerígeno:
3.1 - Em Portugal são reconhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável;
3.2 - No caso de afecções malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, a relação de causa-efeito é imprescindível;
3.3 - No caso de irradiação ou de exposição à acção dos radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para provocar lesões malignas:
a) Dose;
b) Exposição repetida ao longo de anos e de diagnóstico,
4 - Identificação de factores não relacionados com o trabalho, mas que interferem como agentes co-cancerígenos:
4.1 - Tabaco - tipo e quantidade;
4.2 - Consumo de bebidas alcoólicas;
4.3 - Alimentação;
4.4 - Higiene pessoal.
5 - Exposição:
5.1 - Quantificação da exposição;
5.2 - Via ou vias de penetração;
5.3 - Órgão alvo.
6 - Identificação das lesões précancerosas ou cancro clínico:
6.1 - Órgão ou sistema;
6.2 - Comprovação laboratorial e ou imagiológica;
6.3 - Duração dos sinais ou sintomas clínicos;
6.4 - Lesão loco-regional;
6.5 - Lesão sistémica - localização de metástases.
7 - Trapêuticas efectuadas:
7.1 - Cirurgia - deformação ou mutilação;
7.2 - Deficiência anatómica ou funcional (transitória);
7.3 - Sequelas.
8 - Recidiva de cancro profissional:
8.1 - Local;
8.2 - Metástases;
8.3 - Doença intercorrente.
IV - Tabela de Incapacidades
Não pode haver mais que critérios genéricos cuja graduação e aplicabilidade depende de cada caso, onde são conjugados e ponderados os factores cancerígenos e os co-cancerígenos.
Apenas como orientação geral referimos:
1) Nos tumores benignos, avaliar os défices anatómicos e funcionais resultantes da terapêutica, das compressões ou deteriorações de estruturas adjacentes ao tumor. Para isso, conforme a localização das sequelas, recorrer ao respectivo capítulo da tabela.
2) Na doença oncológica crónica (tumor maligno com estabilização clínica) ... 0,10-0,25
3) Nos tumores malignos sem metástases e permitindo uma vida de relação ... 0,26-0,60
4) Nos tumores malignos com insucessos terapêuticos e com curta esperança de vida ... 0,80-0,95
Nota. - Em caso de perturbações mentais associadas, v. Capítulo X - Psiquiatria.
ANEXO II
Tabela de avaliação de incapacidades permanentes em direito civil
A presente tabela não constitui um manual de patologia sequelar nem um manual de avaliação. Foi concebida para utilização exclusiva por verdadeiros peritos, isto é, por médicos conhecedores dos princípios da avaliação médico-legal no domínio do Direito Civil, e das respectivas regras, nomeadamente no que se refere ao estado anterior e a sequelas múltiplas.
Instruções gerais
1 - Na pontuação a atribuir a cada sequela, segundo o critério clínico, deve o perito ter em conta a sua intensidade e gravidade, do ponto de vista físico e bio-funcional, bem como o sexo e a idade, sempre que estas duas variáveis não estiverem contempladas em eventual tabela indemnizatória.
2 - Cada sequela deve ser valorizada apenas uma vez, mesmo que a sua sintomatologia se encontre descrita em vários capítulos da tabela, excepção feita à valorização do dano estético. Não se valorizam as sequelas que estejam incluídas ou derivem de outra, ainda que descritas de forma independente.
3 - Nas sequelas múltiplas sinérgicas, isto é, envolvendo a mesma função, deve proceder-se ao somatório directo da pontuação de cada uma delas, ajustando o seu valor final por comparação com a pontuação mais elevada correspondente à perda total da função ou órgão, que não poderá ser superada.
4 - Nos casos de sequelas não sinérgicas, isto é, envolvendo órgão(s) e/ou funções distintas, é a afectação global do(s) órgão(s) ou função (ões) que deve ser avaliada, devendo o perito optar pela pontuação de sequela equivalente à perda do(s) órgão(s) e/ou da(s) função(ões) decorrentes daquelas. A pontuação obtida tem necessariamente de ser inferior à soma das pontuações isoladas.
5 - Quando no âmbito da valorização de sequelas múltiplas, não sinérgicas, não for possível proceder da forma assinalada no ponto anterior, deve o perito recorrer à utilização do cálculo da capacidade restante (regra de Balthazard).
6 - Em casos devidamente fundamentados, pode o perito ajustar os valores obtidos, através do cálculo da capacidade restante, por comparação com as pontuações correspondentes à perda dos órgãos ou funções em causa.
7 - As situações sequelares não descritas na tabela, são avaliadas por analogia, isto é, por comparação com as situações contempladas e quantificadas.
CAPÍTULO I
Sistema nervoso e psiquiatria
I - Sistema nervoso (N)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Nas situações em que a tabela apenas contempla o défice completo, a avaliação de sequelas que impliquem apenas um défice parcial, deve ser feita tendo em consideração a taxa correspondente à perda total.
Relativamente aos graus de força muscular, utiliza-se a escala seguinte:
Grau 0 - Paralisia completa, ausência de contracção;
Grau 1 - Esforço de contracção visível mas não produzindo movimento;
Grau 2 - Movimento activo possível mas não vencendo a força da gravidade;
Grau 3 - Movimento activo possível vencendo a força da gravidade;
Grau 4 - Movimento activo vencendo a resistência do observador;
Grau 5 - Força normal.
No caso de existirem grupos musculares com graus de força diferentes, valoriza-se o mais grave.
A) Neurologia
1 - Sequelas motoras e sensitivo-motoras de origem central e medular:
(ver documento original)
2 - Sequelas motoras e sentivo-motoras de origem periférica:
A lesão nervosa provoca paralisia, parésia e ou alterações da sensibilidade (neste artigo excluem-se, contudo, as perturbações álgicas, contempladas no artigo 8). Deve ser avaliada em consonância com a sua repercussão clínica e os resultados dos exames complementares.
Os nervos cranianos não contemplados neste artigo constam nos artigos correspondentes aos respectivos aparelhos e sistemas. No caso de bilateralidade os coeficientes variam entre o coeficiente mínimo e o dobro dos coeficientes máximos previstos.
Face
(ver documento original)
Membro superior
(ver documento original)
Membro inferior
(ver documento original)
3 - Perturbações cognitivas:
A análise das síndromes deficitárias neuropsicológicas deve fazer referência a uma semiologia precisa. A síndrome dita «frontal» corresponde efectivamente a entidades agora bem definidas cujos défices associados, mais ou menos importantes, originam quadros clínicos muito polimórficos.
A avaliação da incapacidade deve, portanto, basear-se imperativamente sobre observações médicas precisas e especializadas, correlacionando as lesões iniciais e os dados dos exames clínicos e para-clínicos.
Síndrome frontal
(ver documento original)
Perturbações da comunicação
(ver documento original)
Perturbações da memória
Perturbações associando esquecimentos frequentes, condicionando a vida corrente com necessidade de auxiliares de memória, falsos reconhecimentos, eventualmente fabulações, dificuldades de aprendizagem e alterações da capacidade de evocação:
(ver documento original)
Problemas cognitivos menores
Na ausência de síndrome frontal ou de afectação isolada de uma função cognitiva, alguns traumatismos cranianos mais ou menos graves podem condicionar a persistência de queixas objectiváveis constituindo uma síndrome diferente da síndrome pós comocional, associando:
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Demências
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4 - Défices mistos cognitivos e sensitivo-motores:
Estes défices mistos constituem as sequelas características de traumatismos cranianos graves. Associam frequentemente disfunções frontais, défices cognitivos, perturbações do comportamento, síndromes piramidais e/ou cerebelosos, perturbações sensoriais (hemianópsias, paralisias óculo-motoras) correspondendo a lesões visualisáveis por imagiologia.
Estas associações originam quadros clínicos variáveis de pessoa para pessoa, de tal forma que não é possível propor uma taxa precisa, como acontece por exemplo para sequelas perfeitamente individualisáveis. Estes défices devem ser objecto de uma avaliação global.
É todavia possível reconhecer no contexto da avaliação médico-legal vários níveis de gravidade em função do défice global.
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5 - Epilepsia:
Não é possível propor uma taxa de incapacidade na ausência de demonstração prévia de traumatismo crânio-encefálico e da ocorrência de crises, nem antes do período de tempo indispensável para a estabilização da evolução espontânea das perturbações e ou adaptação ao tratamento.
As anomalias isoladas do EEG, na ausência de crises confirmadas, não permitem o diagnóstico de epilepsia pós-traumática.
Epilepsias com perturbações da consciência (crises generalizadas e complexas)
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Epilepsias com crises sem perturbações da consciência (simples)
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6 - Síndrome pós-comocional:
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7 - Nevralgias:
As nevralgias são consecutivas à afectação de um nervo craniano ou periférico, desde que a dor referida seja sustentada por elementos clínicos e ou exames complementares objectivos, necessitando o diagnóstico de certeza de uma opinião especializada. A avaliação tem em consideração a frequência das crises e a eficácia da terapêutica.
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8 - Dores de desaferentação:
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B) Psiquiatria
(de acordo com as classificações da CID-10 e do DSM-IV)
9 - Perturbações persistentes do humor:
No caso de lesões físicas pós-traumáticas geradoras de sequelas graves e necessitando de tratamento complexo e de longa duração, pode subsistir um estado psíquico permanente doloroso caracterizado por perturbações persistentes do humor (superior a dois anos), com repercussão a nível do funcionamento social, laboral ou de outras áreas importantes da actividade do indivíduo.
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10 - Perturbação de stresse pós-traumático:
São manifestações psíquicas, mediadas pela ansiedade e provocadas pela ocorrência súbita e imprevisível, de um evento traumático que excede os mecanismos de defesa do indivíduo. O factor de stresse deve ser intenso e ou prolongado. A sintomatologia inclui condutas de evitamento (de situações ou pensamentos que evoquem o trauma), reexperiência penosa do acontecimento traumático, sintomas de hiperactivação fisiológica e alterações do padrão de comportamento.
A sua valorização pericial só deve ter lugar após, pelo menos, dois anos de evolução.
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11 - Perturbações mentais decorrentes de lesão cerebral orgânica.
V. artigo 3 (Perturbações cognitivas) do sub-capítulo «Neurologia».
12 - Outras perturbações mentais:
Outras perturbações psíquicas não especificadas, como por exemplo, estados fóbicos, estados obsessivos, quadros psicóticos, desde que estabelecido um nexo de causalidade com o acontecimento traumático podem ser objecto de valorização pericial.
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II - Sistema sensorial e estomatologia (S)
A) Oftalmologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
1 - Acuidade visual.
Perda total da visão:
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TABELA 1
Visão para longe
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TABELA 2
Visão para perto
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Utilizar a tabela 2 apenas em caso de distorção importante entre a visão de perto e a visão de longe. Neste caso convém fazer a média aritmética das duas taxas.
Campo visual
Em traumatologia as diminuições concêntricas dos campos visuais são frequentemente resultantes de manifestações funcionais e não justificam a atribuição de incapacidade permanente.
Torna-se necessário utilizar várias provas de controlo e avaliar de forma integrada o quadro clínico e o resultado dos exames imagiológicos e neurológicos. Não se pode contudo ignorar as diminuições campimétricas bilaterais orgânicas resultantes de duplas hemianópsias.
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Oculomotricidade
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Cristalino
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Anexos do olho
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B) Otorrinolaringologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
2 - Audição.
Acuidade auditiva:
No caso de existirem associadamente perturbações do equilíbrio, avalia-se o dano de acordo com os resultados da Audiometria Tonal e Vocal, Potenciais Evocados Auditivos, Oto-emissões e Impedanciometria.
Surdez total
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Surdez parcial
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A avaliação faz-se em 2 tempos:com a ajuda das tabelas 3 e 4 da perda auditiva e percentagem de discriminação
Perda auditiva média
Estabelece-se por referência ao défice tonal em meio de condução aérea medida em decibéis sobre 500, 1000, 2000 e 4000 hertz, atribuindo coeficientes de ponderação de 2, 4, 3 e 1, respectivamente. A soma é dividida por 10. Toma-se por referência à tabela 3.
TABELA 3
Perdas auditivas
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Distorções auditivas:
A avaliação deve ser feita por confrontação da taxa bruta com os resultados de uma audiometria vocal para apreciar eventuais distorções auditivas (recobro em particular) que agravem a perturbação funcional.
A tabela 4 propõe as taxas de incapacidade que podem ser discutidas por confronto com os resultados de audiometria tonal liminar.
TABELA 4
Percentagem de discriminação
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Em caso de prótese auditiva, a melhoria é determinada pela comparação das curvas auditivas sem e com prótese, podendo assim reduzir-se a taxa, que deve, no entanto, ter em conta o incómodo gerado pela prótese, especialmente em ambientes ruidosos.
Acufenos isolados
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3 - Perturbações do equilíbrio.
Valorizar estas alterações tendo em conta os resultados da Videonistagmografia e da Posturografia Dinâmica Computorizada.
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4 - Perturbação da ventilação nasal.
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5 - Perturbações olfactivas (compreende as alterações das percepções gustativas):
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6 - Perturbações da fonação:
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C) Estomatologia
7 - Estomatologia:
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
No caso da aparelhagem móvel, reduzir as taxas propostas em 50 %. No caso de aparelhagem fixa, reduzir as taxas propostas em 75 %. A colocação de implantes determina apenas a atribuição de uma taxa entre 1 e 3.
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III - Sistema musculo-esquelético (M)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Quer se trate de uma articulação ou do próprio membro, quando existir mais do que uma sequela, a taxa global não é a soma de taxas isoladas mas a resultante da sua sinergia; a soma das taxas correspondente à anquilose em boa posição de todas as articulações do membro ou segmento não pode ter um valor superior ao da respectiva perda anatómica total ou funcional.
As taxas justificadas por rigidez acentuada não contempladas de maneira sistemática devem ter em conta o valor correspondente à anquilose da respectiva articulação.
Relativamente às endopróteses das grandes articulações, é necessário admitir que nenhuma restabelece por completo a sensibilidade proprioceptiva e que todas são acompanhadas de algumas limitações na vida do sinistrado. Nestas circunstâncias, a presença de uma endoprótese justifica, por si só, uma taxa de 5 %.
Quando o resultado funcional objectivo não for satisfatório, estes inconvenientes de princípio da endoprótese estão contemplados no défice funcional, não se justificando esta taxa complementar.
Acrescenta-se no final deste capítulo uma relação de algumas das doenças pós-traumáticas mais frequentemente decorrentes de lesões traumáticas do sistema ósteo-articular. Situações não contempladas, nomeadamente artroplastias, são como sempre avaliadas de acordo com o acima referido.
A) Membro superior (excepto a mão e os dedos)
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
1 - Amputações.
As possibilidades protéticas ao nível dos membros superiores não asseguram actualmente uma verdadeira função, perdendo-se designadamente a sensibilidade. Se se verificar uma melhoria, o perito deve ponderar em concreto uma diminuição das taxas abaixo indicadas.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 70, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
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2 - Anquiloses e rigidez.
Cintura escapular.
Existem 6 movimentos elementares da cintura escapular que se associam para assegurar a função. Cada um destes movimentos contribui para as AVD.
Os 3 movimentos essenciais são a flexão (antepulsão), a abdução e a rotação interna, seguidos pela rotação externa, a extensão (retropulsão) e a adução. Isoladamente, os compromissos da extensão e da adução apenas justificam pequenas taxas, não compreendidas nesta tabela, o que deve levar a ponderar a taxa em função das limitações dos outros movimentos.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Cotovelo.
Apenas a mobilidade entre 20º e 120º de flexão (em baixo designadas por extensão útil e flexão útil) tem relevância funcional no contexto das AVD, tendo os valores situados fora deste arco de movimento uma reduzida repercussão sobre as mesmas.
As taxas abaixo indicadas referem-se aos défices no arco útil.
O perito deve ter em conta o défice da extensão e da flexão, sendo as respectivas taxas ponderadas mas não adicionadas, excepto no que se refira a um défice da prono-supinação, em que tal se pode justificar.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
(ver documento original)
Rigidez.
(ver documento original)
Compromisso da prono-supinação.
Anquilose.
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Punho.
O arco útil de movimento situa-se entre 0º e 45º para a flexão e entre 0º e 45º para a extensão. Os movimentos fora desde arco têm apenas uma ligeira repercussão nas AVD, o mesmo se verificando relativamente ao desvio radial.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
(ver documento original)
Rigidez.
(ver documento original)
No caso de haver compromisso conjugado das articulações do ombro, cotovelo e punho, não sendo possível levar a mão ao pavilhão auricular homolateral, à região inter-glútea e à crista ilíaca contra-lateral, a taxa a atribuir, tendo em conta o estudo da sinergia destas articulações, deve variar entre 15 e 24, não sendo de considerar as taxas correspondentes a cada uma das articulações envolvidas.
B) Mão
A preensão constitui a principal função da mão, a qual depende da eficácia das pinças (finas e grossas), pressupondo a conservação do comprimento, mobilidade e sensibilidade dos dedos.
O exame objectivo da mão deve ter em conta a possibilidade de realização das principais modalidades de pinças (Fig.1).
Nos casos de sequelas múltiplas, em que a utilização desta tabela não se adeque, pode justificar-se uma eventual correcção da taxa de incapacidade permanente proposta, tendo em conta as repercussões funcionais e nas AVD, sendo o limite absoluto correspondente ao valor da perda dos segmentos em causa.
Quando existir um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
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3 - Amputações.
(ver documento original)
Amputação dos dedos.
As amputações parciais de cada dedo deverão ser proporcionais aos valores da amputação total, tendo em conta as repercussões funcionais (incluindo as perturbações na sensibilidade) e nas AVD.
(ver documento original)
4 - Anquiloses e rigidez.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
O valor da anquilose dos dedos, em posição funcional, deve corresponder a cerca de metade dos valores atribuídos para as amputações. No que se refere às anquiloses em posição não funcional, pode o perito propor uma taxa superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como valor máximo o da amputação.
TABELA 5
Taxas relativas à anquilose na mão
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Rigidez.
A taxa a atribuir no caso de rigidez articular deve ser proporcional à taxa prevista para a anquilose, em posição funcional, tendo em conta o arco de movimento útil de cada articulação (MCF e IFP - para o 2.º e 3.º dedos: 20 a 80º; para os 4.º e 5.º dedos: 30 a 90º; IFD - 20 a 70º).
TABELA 6
Códigos de rigidez
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Sinergia.
Quando haja compromisso de mais de um dedo, existindo entre eles um efeito sinérgico, a valorização tem sempre de atender a que no caso da pinça fina, um dos dedos tem de ser sempre o polegar.
Se os dedos afectados estão amputados, o valor sinérgico deve ser superior à soma aritmética dos dedos perdidos, e inferior ao valor da perda da mão.
Se os dedos afectados estão anquilosados, o valor da sinergia deve ser superior à soma aritmética das anquiloses, mas inferior à soma aritmética das amputações desses dedos.
Alterações da sensibilidade palmar.
As alterações da sensibilidade do dorso da mão não têm repercussão funcional e não justificam a atribuição de qualquer taxa de incapacidade.
As taxas previstas integram as parestesias ligeiras, as disestesias e as discretas alterações tróficas que podem ocorrer, nomeadamente o pequeno neuroma que pode resultar de uma secção nervosa.
Nos compromissos associados de vários dedos, há que ter em conta a afectação sensitiva dependente de cada um dos nervos, considerando que ao território do mediano corresponde 15 %, ao do cubital 3 % e ao do radial 2 %.
Anestesia.
A taxa corresponde a 66 % da taxa prevista para a perda anatómica do ou dos segmentos do(s) dedo(s) atingido(s).
TABELA 7
Códigos de anestesia
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Disestesia e hipostesia.
A taxa a atribuir varia entre 50 % e 66 % da prevista para a perda anatómica do ou dos segmento(s) do(s) dedo(s) atingido(s) segundo a intensidade, localização e dedo(s) atingido(s) (de acordo com a função - realização das pinças).
TABELA 8
Códigos de disestesia e hipostesia
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C) Membro inferior
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o prejuízo funcional e para as AVD.
5 - Amputações.
Uma amputação do membro inferior, excepto se localizada ao nível do pé, não permite nem a marcha nem o ortostatismo. Os pontos propostos são por isso correspondentes a um indivíduo correctamente aparelhado. Se a prótese não for a mais indicada, os pontos a atribuir devem à tolerância à mesma e ao seu resultado funcional. Os pontos não podem, contudo, ultrapassar o valor correspondente à amputação a um nível superior.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 65 pontos, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
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6 - Anquiloses e rigidez.
Anca.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização da grande maioria das AVD; 70º permitem a posição sentada e a utilização de escadas; 30º permitem a marcha;
Abdução: 20º permitem praticamente todas as AVD;
Adução: tem pouca importância prática;
Rotação externa: a importância funcional assenta principalmente nos primeiros 30º;
Rotação interna: 10º são o necessário para a maioria das AVD;
Extensão: 20º têm importância funcional na marcha e na utilização de escadas;
A dor é um elemento essencial condicionando a utilização da anca na vida diária (marcha e posição ostostática), pelo que se encontra já contemplada nos pontos propostos;
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Joelho.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização das funções mais importantes (deslocar-se, colocar-se na posição sentada, etc.) e das AVD (utilizar escadas, etc.); 110º permitem a realização da maioria das AVD e 135º permitem a realização de todas elas;
Extensão: um défice de extensão inferior a 10º é compatível com a maioria das AVD.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
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Instabilidades.
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Desvios axiais.
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Síndromes fémuro-patelares.
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Sequelas de lesões meniscais.
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Tibio-társica e pé.
Articulação tibio-társica.
Na avaliação destas sequelas há que atender a que 20º de flexão plantar permitem a realização da maioria das AVD, 35º permitem a realização de todas e 10º de flexão dorsal permitem a realização de praticamente todas as AVD.
A perda de alguns graus de flexão dorsal é mais incapacitante do que a perda da mesma amplitude na flexão plantar, devido à menor amplitude da flexão dorsal.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Laxidez.
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Articulação sub-talar.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Valgo: com 5º é possível realizar praticamente todas as AVD;
Varo: com 5º é possível realizar a maioria das AVD e com 15º é possível realizar todos.
A perda do valgo é mais invalidante que a do varus já que a anquilose em varo é pior tolerada.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Articulações médio-társica (Chopart) e tarso-metatársica (Lisfranc).
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Articulações metatarso-falângicas - dedos do pé.
Anquiloses e rigidez.
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Anquiloses e rigidez combinadas.
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7 - Dismetrias.
A avaliação de alongamentos e encurtamentos dos membros inferiores é efectuada sem ter em conta a compensação por ortótese.
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D) Coluna vertebral
8 - Coluna cervical.
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9 - Coluna torácica (dorsal), lombar e charneira lombo-sagrada.
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10 - Coccix.
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E) Bacia
11 - Bacia-Dores.
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F) Outros quadros sequelares
As situações contempladas neste grupo só podem ser valorizadas enquanto entidades independentes, não devendo ser adicionadas às previstas nos outros grupos.
12 - Membro superior.
Cintura escapular.
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Clavícula.
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Braço.
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Cotovelo.
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Antebraço.
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Punho.
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13 - Membro inferior.
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Fémur.
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Joelho.
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Perna.
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Tíbio-társica/pé.
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14 - Toráx.
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15 - Coluna Vertebral.
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16 - Pélvis.
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4 - Sistema cárdio-respiratório (C).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Coração
Reportando-se à classificação que se segue, inspirada na da New York Heart Association (NYHA), o perito deve basear-se nas manifestações funcionais expressas pelo examinando, no exame clínico e nos diversos exames complementares de diagnóstico.
De entre os dados técnicos, a fracção de ejecção tem uma importância primordial para a quantificação objectiva das sequelas. O perito deve além disso ter em conta as exigências terapêuticas e a vigilância que esta impõe.
1 - Sequelas cardiológicas.
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2 - Transplante.
A eventualidade de um transplante deve ter em conta a necessidade de exigências terapêuticas muito importantes e de uma vigilância particularmente apertada.
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B) Aparelho respiratório
Qualquer que seja a origem da afecção pulmonar, a avaliação deve ter em conta a importância da insuficiência respiratória crónica que é apreciada a partir da gravidade da dispneia, graduada por referência à escala clínica das dispneias de Sadoul (Tabela 6), ao exame clínico especializado e aos exames complementares já efectuados ou requeridos no âmbito da perícia.
TABELA 6
Escala das dispneias de Sadoul
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3 - Perda anatómica total ou parcial de um pulmão.
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Estas taxas são acumuláveis com a taxa correspondente à eventual insuficiência respiratória associada.
4 - Insuficiência respiratória crónica.
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CV: Capacidade Vital.
CPT: Capacidade Pulmonar Total.
VEMS: Volume Expiratório Máximo por segundo.
DEM: Débito Expiratório Médio.
PaO(índice 2): Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial.
PaCO(índice 2): Pressão parcial de carbono no sangue arterial.
SaO(índice 2): saturação em oxigénio de hemoglobina no sangue arterial.
DLCO/VA: Medição da capacidade de difusão de monóxido de carbono.
5 - Sequelas dolorosas persistentes de toracotomia.
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5 - Sistema vascular (V).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Sequelas arteriais, venosas e linfáticas
A taxa deve ter em conta as exigências terapêuticas e ou a vigilância médica.
1 - Arteriais.
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2 - Venosas.
Trata-se de sequelas de flebite indiscutível, que devem ser avaliadas tendo em conta um eventual estado anterior.
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3 - Linfáticas (ou linfoedema).
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B) Baço
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VI - Sistema digestivo (D)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Estomias cutâneas definitivas e incontinência
1 - Estomias.
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2 - Incontinência fecal.
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B) Perturbações comuns às diferentes afectações do aparelho digestivo
A taxa inclui a inerente à perda orgânica.
3 - Perturbações da absorção.
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C - Hérnias e aderências.
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VII - Sistema urinário (U)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Rim
1 - Nefrectomia.
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2 - Insuficiência renal.
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No caso particular de alteração da função renal de um indivíduo submetido a nefrectomia unilateral, a taxa correspondente à perda anatómica não é cumulativa, devendo, todavia, ser fixada uma taxa mínima de 15 %, em conformidade com o artigo 1 deste capítulo.
3 - Transplante.
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B) Incontinência
4 - Incontinência.
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C) Estomia
5 - Estomia.
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VIII - Sistema reprodutor (R)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As repercussões endócrinas não se incluem nas taxas, devendo ser valorizadas no capítulo respectivo. Estas também não incluem as consequências na diferenciação sexual quando a lesão se produz antes da puberdade. Algumas das taxas contemplam a perda do órgão no seu contexto sócio-cultural.
A) Mulher
1 - Perda de órgão.
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2 - Esterilidade.
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B) Homem
3 - Perda de órgão.
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4 - Esterilidade.
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5 - Disfunção eréctil.
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IX - Sistema glandular endócrino (G)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Os problemas relativos ao nexo de causalidade revestem-se, neste domínio, de particular complexidade. Com efeito, é extremamente raro observar um dano corporal constituído, unicamente, por um défice endócrino isolado.
Aqui, mais do que nos outros capítulos, convém apreciar o nexo de causalidade em função dos exames clínicos e das provas complementares efectuadas por especialista da área.
A avaliação é feita em função da adaptação ao tratamento, do seu controlo e da sua eficácia.
A) Hipófise
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B) Tiróide
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C) Paratiróide
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D) Pâncreas endócrino
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E) Supra-renais
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F) Gónadas
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X - Sistema cutâneo (P)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As taxas propostas tomam essencialmente em consideração as sequelas cutâneas para as funções próprias da pele (protecção e transpiração) e não incluem as consequências estéticas e as limitações de movimentos, que devem ser valorizadas independentemente.
A avaliação de sequelas cutâneas a nível da face, mãos e região genital, deve suscitar, pelas suas especificidades, uma ponderação acrescida. Por ser possível que sequelas cutâneas de dimensões mais reduzidas possam, em função da sua localização, ter consequências mais significativas do que outras de maior dimensão, os intervalos propostos no quadro seguinte apresentam sobreposições.
A) Queimaduras profundas ou cicatrizações patológicas
Valorizam-se segundo a percentagem de superfície corporal atingida pelas lesõ

  CAPÍTULO V
Oftalmologia
Instruções específicas. - Aceita-se como princípio básico que as funções relacionadas com o sistema visual se devem resumir a uma só - a função visual -, que, embora tendo vários componentes, não deve ser subdividida, sob pena de, quando somados, se atingirem valores mais elevados do que internacional e usualmente se aceita como valor máximo a atribuir pela perda total desta função; a perda total da função visual não é, todavia, a perda total da capacidade de ganho ou para o trabalho.
Contudo, à desvalorização resultante da perda funcional, que se deve considerar a mais importante, teremos de adicionar aquela que resulta da deformidade ou mutilação do globo ocular ou dos anexos, por exemplo anoftalmia, lagoftalmia, enoftalmia, etc.
Dos pressupostos invocados resulta a procura de parâmetros objectivos e de verificação simples para os critérios de desvalorização, de acordo com os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
Atendendo à evolução dos métodos de correcção da afaquia, as desvalorizações a aplicar nestas circunstâncias foram profundamente modificadas. Considerou-se que a incapacidade resultante da substituição do cristalino por uma lente de contacto de uso prolongado bem tolerada ou por uma lente intraocular é apenas a que resulta da perda da acomodação, pelo que somente será de atribuir desvalorização, por afaquia corrigida por um destes métodos, aos indivíduos com menos de 50 anos.
A perda da fixação bifoveolar pode ser uma incapacidade significativa em certas profissões, por exemplo as que exigem tarefas de precisão, como a de ourives ou as que requerem a utilização de máquinas trabalhando a alta velocidade e potencialmente perigosas (efeito estroboscópio).
Sempre que as lesões a desvalorizar forem bilaterais, a incapacidade é adicionada segundo o princípio da capacidade restante.
1 - Deformações da órbita ou das pálpebras
1.1 - Perda de globo ocular:
a) Com prótese possível ... 0,05-0,09
b) Sem prótese possíve ... 0,10
1.2 - Aderências cicatriciais das conjuntivas, causando perturbações ou prejuízo estético ... 0,01-0,10
1.3 - Ectrópio ... 0,01-0,10
1.4 - Entrópio ... 0,01-0,10
1.5 - Lagoftalmia ... 0,10-0,15
1.6 - Epífora ... 0,01-0,05
1.7 - Ptose, conforme a pupila estiver mais ou menos descoberta ... 0,01-0,15
1.8 - Deformidades por lesões da órbita (exoftalmia, enoftalmia, etc.) ... 0,01-0,05
1.9 - Fístula lacrimal ... 0,15-0,20
2 - Hipovisão
2.1 - De um lado, visão de 1 a 0,7; do outro:
a) 1 a 0,6 ... 0,00
b) 0,5 ... 0,01-0,03
c) 0,4 ... 0,04-0,05
d) 0,3 ... 0,06-0,07
e) 0,2 ... 0,08-0,09
f) 0,1 ... 0,10-0,18
g) 0,05 ... 0,19-0,22
h) 0 ... 0,23-0,27
2.2 - De um lado, visão de 0,5 a 0,6; do outro:
a) 0,5 ... 0,02-0,04
b) 0,4 ... 0,05-0,06
c) 0,3 ... 0,07-0,13
d) 0,2 ... 0,14-0,18
e) 0,1 ... 0,19-0,22
f) 0,05 ... 0,23-0,27
g) 0 ... 0,28-0,31
2.3 - De um lado, visão de 0,4; do outro:
a) 0,4 ... 0,09-0,13
b) 0,3 ... 0,14-0,18
c) 0,2 ... 0,19-0,22
d) 0,1 ... 0,23-0,27
e) 0,05 ... 0,28-0,36
f) 0 ... 0,37-0,40
2.4 - De um lado, visão de 0,3; do outro:
a) 0 ... 0,27-0,31
b) 0,2 ... 0,32-0,36
c) 0,1 ... 0,37-0,40
d) 0,05 ... 0,41-0,45
e) 0 ... 0,46-0,54
2.5 - De um lado, visão de 0,2, do outro:
a) 0,2 ... 0,40-0,45
b) 0,1 ... 0,46-0,53
c) 0,05 ... 0,54-0,58
d) 0 ... 0,59-0,63
2.6 - De um lado, visão de 0,1; do outro:
a) 0,1 ... 0,63-0,67
b) 0,05 ... 0,68-0,71
c) 0 ... 0,72-0,76
2.7 - De um lado, visão de 0,05; do outro visão de 0,05 ou inferior ... 0,95
2.8 - Quando a acuidade visual for obtida após correcção de afaquia, a desvalorização a atribuir aos sinistrados com menos de 50 anos é o somatório dos valores constantes dos números 2.1 a 2.7 da hipovisão, acrescida dos coeficientes seguintes:
a) Afaquia unilateral (sem ultrapassar 0,30 de incapacidade total) ... 0,10
b) Afaquia bilateral (sem ultrapassar 0,95 de incapacidade total) ... 0,20
2.9 - Na diminuição da acuidade visual para perto (por exemplo opacidades centrais da córnea ou do cristalino e algumas lesões maculares) devem acrescentar-se aos coeficientes previstos nos números 2.1 a 2.7 os valores de 0,03-0,05 sem ultrapassar o máximo de 0,30 de incapacidade total.
3 - Alterações do campo visual
3.1 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo normal:
a) Entre 40º e 50º ... 0,01-0,05
b) Entre 30º e 40º ... 0,06-0,10
c) Entre 20º e 30º ... 0,11-0,15
d) Entre 10º e 20º ... 0,16-0,20
e) Inferior a 10º ... 0,21-0,25
3.2 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo reduzido:
3.2.1 - Um campo entre 40º e 50º; o outro:
a) De 40º a 50º ... 0,10-0,15
b) De 30º a 40º ... 0,16-0,20
c) De 20º a 30º ... 0,21-0,25
d) De 10º a 20º ... 0,26-0,30
e) Inferior a 10º ... 0,31-0,35
3.2.2 - Um campo entre 30º e 40º; o outro:
a) De 30º a 40º ... 0,20-0,25
b) De 20º a 30º ... 0,26-0,30
c) De 10º a 20º ... 0,31-0,35
d) Inferior a 10º ... 0,36-0,40
3.2.3 - Um campo entre 20º e 30º; o outro:
a) De 20º a 30º ... 0,40-0,45
b) De 10º a 20º ... 0,46-0,50
c) Inferior a 10º ... 0,51-0,55
3.2.4 - Um campo entre 10º e 20º; o outro:
a) De 10º a 20º ... 0,60-0,75
b) Inferior a 10º ... 0,66-0,70
3.2.5 - Os dois campos inferiores a 10º ... 0,71-0,80
3.3 - Escotomas:
a) Escotomas unilaterais superiores a 10º ... 0,01-0,10
b) Escotomas bilaterais superiores a 10º ... 0,11-0,40
3.4 - Defeitos hemianópsicos:
a) Horizontal superior ... 0,20-0,30
b) Horizontal inferior ... 0,50-0,60
c) Vertical homónimo direito ... 0,25-0,30
d) Vertical homónimo esquerdo ... 0,20-0,25
e) Bitemporal ... 0,50-0,60
f) Binasal ... 0,15-0,20
3.5 - Defeitos quadrantanópsicos:
a) Superior ... 0,07-0,10
b) Inferior ... 0,20-0,25
3.6 - Defeitos hemianópsicos num olho único:
a) Superior ... 0,20-0,25
b) Nasal ... 0,50-0,60
c) Inferior ... 0,60-0,70
d) Temporal ... 0,70-0,80
4 - Perda da fixação bifoveolar
Perda da fixação bifoveolar ... 0,01-0,10
5 - Paralisias óculo-motoras
5.1 - Intrínsecas ... 0,05-0,10
5.2 - Extrínsecas. - Para o estudo destas afecções são usados os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
5.2.1 - Com diplopia (não sobreposição das luzes verde e vermelha) para além dos 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,00
b) Nos campos inferiores ... 0,01-0,05
5.2.2 - Com diplopia entre 20º e 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,10-0,15
b) Nos campos inferiores ... 0,15-0,20
5.2.3 - Com diplopia até 15º ... 0,20-0,30
6 - Fotofobia
Lesões permanentes da córnea ou midríase permanente ... 0,01-0,05
7 - Conjuntivites crónicas
Conjuntivites crónicas ... 0,01-0,15

  CAPÍTULO VI
Angiocardiologia
Doenças cardiovasculares
1 - Doença cardíaca
Considerações prévias. - A avaliação de incapacidades permanentes para o trabalho de origem cardiovascular envolve, quase sempre, problemas especiais que não existem geralmente na análise de outras situações incapacitantes. Problemas de graus semelhantes podem surgir também aquando da caracterização da causa, dada a pluralidade dos factores etiológicos das doenças cardíacas, pelo que é sempre necessário um profundo bom-senso no apreciar de cada caso concreto.
Num contexto puramente cardiovascular, pode definir-se incapacidade permanente como a situação clínica que persiste depois de ser atingido o máximo da terapêutica médica e cirúrgica, bem como a consequente e necessária reabilitação, após ter decorrido um período de tempo razoável para permitir o máximo desenvolvimento de circulações colaterais e outras compensações após a situação aguda.
Há que considerar, como critério de cura, para além da evolução clínica e dos diversos exames laboratoriais e complementares, como factor variável o tempo necessário para uma perfeita estabilização da situação.
Todavia, o grau de incapacidade não é estático.
Fisiológica e anatomicamente existe um processo de mudança constante e em evolução - a melhoria da situação tal como a sua deterioração são possíveis. Assim, uma reavaliação da situação clínica deve ocorrer em períodos de tempo fixos, semestrais ou anuais. A revisão periódica também deve ocorrer sempre que surjam novas técnicas de observação para uma melhor avaliação da situação clínica e consequente actualização terapêutica.
Um dos problemas que muitas vezes dificultam a avaliação é a disparidade entre os dados do exame objectivo, dos meios auxiliares de diagnóstico e os sintomas referidos pelo examinando.
Por isso, há que distinguir doença cardíaca com sinais de lesão orgânica e sem sinais de lesão orgânica. Esta, por vezes, é acompanhada de queixas de natureza apenas psicológica.
Assim, não é possível estabelecer uma tabela de incapacidades que funcione tomando como base apenas os dados numéricos dos meios auxiliares de diagnóstico.
Antes de desvalorizar qualquer doente, o médico deve determinar com rigor o diagnóstico clínico, destacando a etiologia, a anatomia e a fisiopatologia em cada situação clínica concreta.
A história clínica colhida cuidadosamente, o exame físico ou objectivo, conjugados com o uso crítico dos exames auxiliares de diagnóstico, permitem ao médico enquadrar o doente numa das classes adiante indicadas, com a atribuição da correspondente incapacidade para o trabalho.
Instruções específicas. - A atitude do médico perante qualquer doença cardíaca deve consistir em:
Determinar a sua etiologia e o nexo de causalidade;
Identificar as estruturas;
Definir as alterações fisiopatológicas;
Avaliar a capacidade funcional remanescente do coração.
O tratamento e o prognóstico dependem de um esclarecimento claro dos factores atrás descritos.
A etiologia é estabelecida considerando a idade do doente, a história clínica, as anomalias específicas e os estudos laboratoriais, imagiológicos, electrofisiológicos e outros apropriados.
O nexo da causalidade é conseguido através de um inquérito no sentido de obter os dados que permitam estabelecer a relação causa-efeito, quando relacionados no tempo.
Os sintomas mais comuns da doença cardíaca são:
Dispneia;
Astenia;
Fadiga;
Pré-cordialgia;
Palpitações;
É sobretudo o reconhecimento destes sintomas e a evolução dos mesmos com as terapêuticas instituídas que permitem classificar cada caso clínico.
A incapacidade permanente por doença cardíaca resulta geralmente de:
a) Insuficiência do miocárdio, que pode conduzir a insuficiência cardíaca congestiva;
b) Insuficiência da circulação coronária:Angina de peito; Insuficiência coronária; Oclusão coronária; Enfarte do miocárdio e suas complicações;
c) Cominação das alíneas a) e b);
d) Pericardites e derrames pericárdios;
e) Traumatismos cardíacos.
Os diagnósticos etiológicos mais comuns são:
a) Congénito;
b) Reumático;
c) Hipertensivo (v. «Doença hipertensiva»);
d) Pulmonar (cor pulmonale).
Graduação da doença cardíaca
A doença cardíaca é dividida em quatro Classes, de acordo com a New York Heart Association. As classes i a iv aplicam-se a doentes com doença orgânica, desde os assintomáticos (classe i) até aos severamente incapacitados (classe iv).
1.1 - Classe I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, mas sem sintomas;
b) As actividades quotidianas como andar, subir escadas não causam sintomas (fadiga ou dispneia);
c) O esforço prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, o subir rampas e o desporto que normalmente pratica não causam sintomas;
d) Não existem sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
1.2 - Classe II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, sem sintomas em repouso;
b) A marcha em terreno plano, subir um lanço de escadas e as actividades normais diárias não se traduzem por sintomas importantes tais como fadiga precoce ou dispneia;
c) O exercício prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio e actividades desportivas habituais ou situações semelhantes já se traduzem por sintomas tais como fadiga e dispneia.
1.3 - Classe III ... 0,16-0,35
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica com sintomas em repouso, embora pouco pronunciados, por exemplo dispneia;
b) Andar mais de um ou dois quarteirões em terreno plano, subir um lanço de escadas ou as actividades normais diárias já produzem alguns sintomas tais como fadiga precoce e dispneia;
c) O stress emocional, o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio, as actividades desportivas habituais ou situações semelhantes produzem sintomas chamativos, tais como fadiga e dispneia marcadas;
d) Se há sinais de doença cardíaca congestiva, são moderados e reversíveis com a terapêutica e com o repouso.
1.4 - Classe IV ... 0,36-0,60
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Refere sintomatologia e apresenta sinais mesmo em repouso;
b) A execução de qualquer actividade da vida diária, para além da toilette pessoal ou equivalente, causa desconforto crescente, por fadiga e dispneia;
c) Os sinais de insuficiência cardíaca ou de insuficiência coronária podem ocorrer mesmo em repouso;
d) Os sinais de insuficiência cardíaca congestiva são constantes e resistentes à terapêutica.
2 - Lesões vasculares
Instruções específicas - A apreciação do problema das doenças vasculares baseia-se em alguns princípios básicos:
1.º As lesões vasculares são facilmente redutíveis a alguns tipos fundamentais de patologia ou, antes, de fisiopatologia;
2.º A avaliação dos graus de insuficiência vascular (arterial, venosa e linfática) deve, para além da clínica, socorrer-se de outros exames complementares de diagnóstico julgados adequados, nomeadamente, oscilometria, ultra-sons (Doppler), pletismografia e, se necessário, angiografia (invasiva ou de subtracção digital);
3.º Quando existirem sequelas vasculares provenientes de outras lesões, aquelas devem adicionar-se às incapacidades destas, de acordo com o princípio da capacidade restante.
Tipo de lesões mais frequentes
Arteriais:
Lesões expansivas (aneurismas);
Lesões obstrutivas (estenoses e obliterações arteriais);
Comunicações artério-venosas (fístulas artério-venosas);
Feridas arteriais, incluindo falsos aneurismas ou hematomas pulsáteis.
Venosas:
Lesões expansivas (varizes);
Lesões obstrutivas (tromboflebites e flebotromboses);
Feridas (feridas venosas).
Linfáticas:
Lesões obstrutivas (linfedemas);
Feridas (fístulas).
Outras:
Lesões neurovasculares.
Convém considerar que, para além desta divisão esquemática, podem surgir situações complexas devido à incidência de traumatismos no sistema vascular, que já eram sede de patologias que evoluíram insidiosamente.
2.1 - Lesões vasculares arteriais:
2.1.1 - Aorta:
a) Aneurisma aórtico assintomático e sem indicação operatória ... 0,01-0,10
b) Aneurisma aórtico sintomático e ou com indicação operatória ... 0,11-0,60
c) Idem, operado e controlado, sem sequelas funcionais ... 0,01-0,20
d) Idem operado com sequelas funcionais a avaliar pelo grau de insuficiência arterial (v. n.º 2.1.4). ...
2.1.2 - Fístulas arteriovenosas:
a) Aneurismas arteriais periféricos, como consequência de traumatismos abertos ou fechados (a avaliação é feita segundo as sequelas funcionais) (v. n.º 2.3).
2.1.3 - Outras artérias:
a) Conforme a localização e a importância dos vasos lesados e as manifestações periféricas ... 0,10-0,30
b) Se existe repercussão cardíaca, adicionar ao grau desta a respectiva percentagem correspondente à fístula arteriovenosa, segundo o princípio da capacidade restante.
2.1.4 - Estenoses e obliterações arteriais. - Incluem laqueações cirúrgicas e de cirurgia anterior, assim como sequelas pós-traumáticas de feridas. Quando ocorrerem, para além dos sinais tróficos, sintomas e sinais funcionais marcados, tais como claudicação e parestesia, devem ser avaliados pelo capítulo respectivo e adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante.
Correlacionando o trofismo, a dor, a parestesia e o resultado dos exames, (v. Instruções específicas), distinguem-se quatro graus:
2.1.4.1 - Grau I:
a) Ligeiro - queixas reduzidas e sem compromisso da marcha ... 0,10-0,15
b) Moderado - com moderado compromisso da marcha ... 0,16-0,20
c) Severo - com claudicação intermitente e dor em repouso ... 0,21-0,40
2.1.4.2 - Grau II:
As lesões do grau anterior e lesões tróficas (ulcerações) ... 0,41-0,60
2.1.4.3 - Grau III:
Lesões graves:gangrenas exigindo amputação (v. Capítulo I, Aparelho Locomotor).
Nota. - Aconselha-se o estudo pelo Doppler;
2.1.5 - Artérias viscerais. - As lesões das artérias viscerais, nomeadamente as responsáveis pela irrigação do encéfalo, coração, pulmões, rins e demais vísceras abdominais, são avaliadas pelas repercussões funcionais consequentes, em cada sistema (neurologia, gastrenterologia, pneumologia, cardiologia, etc.).
2.1.6 - Próteses vasculares. - Nas situações em que for necessária a colocação de uma prótese vascular artificial, deve a desvalorização ser agravada segundo a importância do segmento arterial em causa [v. números 2.1.3, alínea a), e 2.1.1, alínea c)].
2.2. - Lesões venosas e linfáticas. - As varizes, os síndromos flebíticos e tromboflebíticos, as sequelas de lesões linfáticas traumáticas e também a laqueação de grandes vasos venosos por feridas traduzem-se pela seguinte sintomatologia:
Peso nos membros inferiores;
Dor e edema;
Alterações tróficas (em estado adiantado) como, por exemplo, alterações da coloração cutânea e subcutânea, úlceras e crises de celulolinfangite.
A avaliação é feita pela clínica e pelos exames auxiliares. Conforme a evolução podem distinguir-se os seguintes graus:
a) Ligeiro - com sensação de peso e dor ... 0,05-0,10
b) Médio - Idem, com edema ... 0,11-0,20
c) Grave - idem, com úlceras ou outras alterações tróficas ... 0,21-0,30
2.3 - Lesões mistas:
Nas lesões arteriovenosas o cálculo da incapacidade deve tomar por base o da componente arterial, ao qual se adiciona o da venosa em termos de capacidade restante;
A componente venosa oscila entre ... 0,05-0,15
2.4 - Lesões neurovasculares:
A incapacidade tem em conta a componente neurológica (v. Capítulo III - Neurologia), a componente vascular e, eventualmente, a óssea (v. Capítulo I - Aparelho Locomotor); todavia, a componente vascular nunca excederá ... 0,20
2.5 - Nas situações vasculares, quando operadas, avaliar-se-á a incapacidade pelo défice funcional pós-operatório tendo em vista as sequelas (v. números 2.1.1, 2.1.3 e 2.1.4).
3 - Doença hipertensiva
Instruções específicas. - Antes de classificar o doente nesta categoria, o médico deve estabelecer um nexo de causalidade entre o acidente ou a exposição ao factor de risco e a hipertensão arterial diagnosticada.
A doença vascular hipertensiva não existe ou não se desenvolve, necessariamente, quando um doente apresenta episódios esporádicos de hipertensão ou, melhor, de aumento da tensão arterial; estes episódios estão associados, frequentemente, ao aumento da frequência cardíaca, com algum estímulo mais ou menos óbvio da natureza emocional, ambiental ou ainda com sinais ou sintomas de hiperactividade.
A doença hipertensiva vascular existe quando os valores tensionais são superiores a 140/90 mm de mercúrio.
Quando num doente hipertensivo a tensão arterial é inferior a 140/90 mm de mercúrio por o doente estar medicado, este facto não exclui o doente desta classificação.
Assim, as queixas, os sinais e os valores da tensão arterial permitem distinguir quatro graus de gravidade (incapacidade).
3.1 - Graus de doença hipertensiva:
Independentemente das incapacidades preconizadas nos pontos 3.1.1 a 3.1.4, quando existe sintomatologia ou outra incapacidade sistémica, a mesma deve ser valorizada de acordo com os capítulos específicos e com o princípio da capacidade restante.
3.1.1 - Grau I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a este grau quando os valores tensionais diastólicos são repetidamente superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico não apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Alterações das análises de urina e testes da função renal;
b) História de doença vascular cerebral hipertensiva;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Anomalias hipertensivas dos fundos oculares (exceptuando estreitamento mínimo das arteríolas);
3.1.2 - Grau II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Proteinúria e alterações do sedimento urinário, mas sem insuficiência renal;
b) História de alterações hipertensivas cerebrais, sem alterações residuais remanescentes;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Alterações hipertensivas definidas na fundoscopia - arteríolas estreitas com ou sem exsudados ou hemorragias;
3.1.3 - Grau III ... 0,16-0,30
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Proteinuria e outras alterações no sedimento urinário, mas sem lesão renal (função renal normal);
b) Sequelas cérebrovasculares hipertensivas com alterações neurológicas residuais permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva com ou sem hemorragias ou exsudados;
3.1.4 - Grau IV ... 0,31-0,45
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas são consistentemente acima dos 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Insuficiência renal;
b) Doença cérebrovascular hipertensiva com resíduos neurológicos permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva.

  CAPÍTULO VII
Pneumologia
Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal com o posto de trabalho ocupado.
A lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
A maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
Instruções específicas:
A) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
A determinação da incapacidade clínico-funcional requer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deve resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
A) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Devem também ser valorizados os elementos semiológicos que podem contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E) :grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonale, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
Deve fazer-se uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de origem não profissional.
Outros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente é determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
A dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
Grau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
Grau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
Grau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
Grau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
Grau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
Estes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
A avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, deve usar-se a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, podem justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), a IPP tende para o valor menor.
Os elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
O estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores faz que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
Deste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, devem ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, das vias aéreas, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
Se o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, pode haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, podem determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir é ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
A prova de esforço é realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
A caracterização da situação clínica deve ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
De facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
Pode mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
Quando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir é apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas têm uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adiciona, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassa o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicam a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau i da alínea E) ].
B) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.
1 - Asma
Os doentes portadores de asma profissional (situação clínica resultante da sensibilização no local de trabalho a substâncias implicadas ou resultantes dos processos de produção) são passíveis de atribuição de incapacidade de acordo com as normas adiante estabelecidas.
Nesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
As provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
O diagnóstico de asma profissional recomenda o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
Se o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a um restabelecimento da função respiratória nasal, deve proceder-se à reconversão profissional ou à recolocação selectiva, não havendo neste caso, lugar à atribuição de incapacidade
O grau de incapacidade é um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, pelo número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como pela existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional é efectuada após afastamento do local de trabalho.
2 - Doenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade)
O grau de incapacidade é o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
Na atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, devem ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
Deve ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
Tal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
3 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses)
O grau de IPP a atribuir é o previsto na alínea E). Na atribuição de um grau de incapacidade há que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deve acarretar a proibição de ocupar um posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
Em casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, pode ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
Dever ter-se em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecciosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
4 - Parede torácica e diafragma
A correcção do grau de incapacidade baseia-se na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e Capítulo II - Dismorfias, n.º 2.
Destas alterações clínicas resulta um prejuízo que deve ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, é atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta faz-se segundo o princípio da capacidade restante.
5 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho)
Podem dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
Esta reparação deve basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, a IPP a atribuir por critérios radiográficos tende para o valor menor.
No caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não há lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
6 - Estenoses da traqueia
As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 5.
7 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela)
Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistémica, para além do eventual défice respiratório que causam.
É o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que podem corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
C) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
É o caso da síndrome de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
Acresce que a síndrome pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez:grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
É também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
D) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade devem ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório.
Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
E) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
Em cada caso o índice a atribuir deve estar contido nos limites de determinado grau e baseia-se na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
Os chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
Portanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinam a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinam no sentido do limite maior do respectivo grau.
Quando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
Em qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassa o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
Tabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau)
Grau I - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) -80 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) -80 %;
Débitos expiratórios máximos (DEM):
DEM 50 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
DEM 25-75 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (igual ou maior que) 70 %;
Difusão do CO (igual ou maior que) 70 %; PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,05-0,15
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: existência de crises comprovadas obrigando ao recurso a serviço de urgência (superior a três por ano). Persistência de sinais e sintomas apesar do afastamento;
Alterações radiográficas de doença profissional sem repercussão funcional;
Existência de dor que objectivamente limita os movimentos respiratórios ou a actividade profissional sem repercussão funcional;
Estenoses da traqueia, traumáticas ou pós-traqueostomia, com repercussão funcional ligeira;
Lobectomia (língula e lobo médio) mesmo se não houver repercussão funcional.
Grau II - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
Difusão do CO (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,16-0,30
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica:necessitando, mesmo após o afastamento, de terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória local permanente ou por períodos prolongados de tempo;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estudos com valores de função respiratória que estejam dentro dos referidos para este grau ou para o grau i;
Lobectomia (excepto lobo médio ou língula) ainda que os valores da função respiratória sejam superiores a este grau.
Grau III - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (menor que) 59 % (maior que) 41 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Difusão do CO (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
PaO(índice 2) (menor que) 75 mmHg (maior que) 65 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Prova de esforço positiva a 90 W: 30 % -34 % ou ... 0,30-0,34
Prova de esforço positiva a 60 W: 35 % -44 % ou ... 0,35-0,44
Prova de esforço positiva a 30 W: 45 % -60 % ou ... 0,45-0,60
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,31-0,60
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando de corticoterapia sistemática prolongada (corticodependente), independentemente da função respiratória;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estridor com limitação das actividades do doente;
Pneumectomia, quaisquer que sejam os valores da função respiratória.
Grau IV - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (igual ou menor que) 49 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (igual ou menor que) 40 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (igual ou menor que) 49 %;
Difusão do CO (igual ou menor que) 49 %;
PaO(índice 2) (menor que) 64 mmHg;
PaCO(índice 2) (maior que) 45 mmHg;
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores. ... 0,61-0,95
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
Estenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
Existência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação dá incapacidade de 100 %.
Se a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP é corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não pode, em nenhum caso, ultrapassar os 95 %, excepto no grau iv com cor pulmonale.

  CAPÍTULO VIII
Nefrologia/urologia
Instruções específicas. - As doenças ou lesões podem atingir as funções parenquimatosas renais e das vias urinárias.
A definição do grau de incapacidade devido a lesão das funções parenquimatosas renais deve basear-se na avaliação do filtrado glomerular pela clearance da creatinina (ou qualquer outro método mais fiável que venha ser introduzido na prática clínica para o mesmo efeito).
Seja qual for o grau de deterioração da função renal existente à altura da atribuição da incapacidade, o doente deve ser sempre reavaliado a intervalos máximos de dois anos, nomeadamente no caso dos transplantados renais.
1 - Rim
1.1 - Na insuficiência renal crónica, que implica hemodiálise regular em fase avançada, a avaliação desta deve ser feita de dois em dois anos, através do filtrado glomerular:
a) 60ml/m a 80ml/m ... Até 0,10
b) 30ml/m a 59ml/m ... 0,11-0,30
c) 10ml/m a 29ml/m ... 0,31-0,40
d) Inferior a 10ml/m ... 0,41-0,60
e) Sob hemodiálise ... 0,61-0,70
1.2 - Transplantação renal. - Os doentes transplantados devem ser avaliados de dois em dois anos de acordo com o quadro clínico (filtrado glomerular, tensão arterial, etc.), no centro responsável pelo tratamento e seguimento dos transplantados, para apreciação da evolução e assim melhor precisar a incapacidade.
1.3 - Sequelas de traumatismo renal:
a) Dores residuais (Murphy positivo) ... 0,01-0,05
b) Cicatrizes viciosas sem alteração da função (v. Capítulo II - Dismorfias).
c) Insuficiência renal de politraumatizados (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
d) Anuria transfusional irreversível (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
e) Litíase pós-traumática (v. n.º 2.2).
f) Infecção urinária com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
g) Hipertensão arterial secundária a traumatismo renal (v. Capítulo VI - Angiocardiologia, n.º 3.1).
1.4 - Nefrectomia:
1.4.1 - No rim restante:
a) Sem insuficiência renal significativa ... 0,01-0,05
b) Com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
1.5 - Sequelas da região lombar:
a) Sequelas de lombotomia - dores residuais, alterações da sensibilidade (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.7).
b) Eventração lombar (traumática ou pós-operatória) ... 0,20-0,30
c) Cicatrizes viciosas (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.1).
2 - Bacinete e ureter
2.1 - Hidronefrose:
2.1.1 - Bem tolerada:
a) Unilateral ... 0,01-0,05
b) Bilateral. ... 0,06-0,10
2.1.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.2 - Litíase:
2.2.1 - Com infecção ou com sequelas de tratamento cirúrgico:
a) Unilateral ... 0,10-0,20
b) Bilateral ... 0,21-0,30
2.2.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.3 - Sequelas traumáticas ou cirúrgicas do ureter:
a) Nefro ou ureterostomia cutânea definitiva unilateral ... 0,31-0,60
b) Idem, bilateral ou sobre rim único ... 0,46-0,60
c) Derivação urétero-intestinal ... 0,46-0,60
d) Com reimplantação vesical eficaz ... 0,20-0,30
e) Ureteroplastia com segmento ileal ... 0,30-0,45
3 - Bexiga
O coeficiente a fixar é função de lesões vesicais intrínsecas ou extrínsecas. Estas podem ser da bacia, dos órgãos pélvicos, da coluna lombo-sagrada ou da espinal-medula.
As lesões da bexiga podem ter repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário e sobre a esfera sexual.
3.1 - Lesões orgânicas pouco incapacitantes simples:
a) Alteração da capacidade vesical, evidenciável por: polaquiuria, disúria e moderada redução da capacidade vesical objectivada por exames complementares ... 0,01-0,05
b) Lesões orgânicas da bexiga, tais como telangiectasias vesicais, sem complicações ... 0,06-0,08
c) Idem, complicadas com eritrocitúria, piúria e cristalúria ... 0,09-0,10
3.2 - Lesões orgânicas ou funcionais pouco incapacitantes, requerendo tratamento continuado ou periódico:
a) Infecção crónica ou de repetição (cistites) ... 0,05-0,08
b) Cistite intersticial, documentada com exames complementares de diagnóstico ... 0,09-0,15
3.3 - Alteração significativa da capacidade vesical por espasticidade ou retracção vesical, necessitando de aparelho colector ou de correcção cirúrgica ... 0,16-0,25
3.4 - Alteração da capacidade vesical com retenção crónica de urina exigindo algaliação permanente ou derivação cirúrgica:
a) Sem repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário ... 0,30-0,45
b) Com infecções de repetição e repercussão no sector superior do aparelho urinário (pielonefrites) ... 0,46-0,60
c) Entero ou colocistoplastia de aumento da capacidade vesical ... 0,25-0,40
d) Idem, com complicações infecciosas ... 0,36-0,50
3.5 - Fístulas vesicais, não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico:
a) Vesico-púbica ... 0,25-0,35
b) Vesico-intestinal ... 0,50-0,60
c) Vesico-rectal ... 0,55-0,65
d) Vesico-vaginal ... 0,40-0,50
e) Idem, com graves fenómenos infiltrativos ... 0,51-0,70
3.6 - Tumor vesical (de acordo com sequelas operatórias) (v. do n.º 3.1 ao n.º 3.5).
3.7 - Tumor vesical maligno, infiltrante ou com metástases generalizadas (v. Capítulo XVI - Oncologia).
4 - Uretra
Na avaliação das sequelas das lesões uretrais deve atender-se:
À sintomatologia: disúria, jacto enfraquecido, retenção urinária, incontinência urinária ou outras equivalentes;
Aos dados objectivos colhidos na exploração clínica, tais como: estenose, fístulas ou outras alterações cicatriciais e ainda aos recolhidos na observação instrumental, como uretroscopia, uretrografia retrógrada e miccional, fluxometria, etc.
Às repercussões sobre a bexiga, sector superior do aparelho urinário, bacia e seu conteúdo e ainda no aparelho reprodutor.
4.1 - Lesões uretrais não complicadas, exigindo apenas terapêutica intermitente ... 0,05-0,10
4.2 - Sequelas de lesões menores não compensáveis ou não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico ... 0,11-0,20
4.3 - Sequelas de lesões maiores que alteram a permeabilidade da uretra ... 0,10-0,20
4.4 - Destruição parcial da uretra anterior ... 0,20-0,30
4.5 - Idem, uretra posterior ... 0,31-0,40
4.6 - Sequela operatória de uretroplastia perineal definitiva por destruição da uretra anterior ... 0,30-0,50

  CAPÍTULO IX
Gastrenterologia
Aparelho digestivo
Preâmbulo. - Considera-se neste capítulo que o eixo ou tubo digestivo se inicia no esófago e termina no ânus.
Não se considera a boca, apesar de ser o local da primeira fase da digestão (salivar), porquanto esta é tratada na estomatologia. Também não se considera neste capítulo a faringe, por ser abordada na otorrinolaringologia.
Considera-se incluso neste capítulo, conforme esquema clássico de sistematização, os chamados «anexos», ou seja, o conjunto de funções exócrinas e endócrinas do sistema hepatobiliar e pancreático, excluindo deste a diabetes.
Assim, as funções do tubo digestivo e anexos são complexas mas redutíveis às seguintes:
Funções de transporte;
Funções de secreção e digestão (ácido, muco, etc.);
Funções de secreção das glândulas anexas (árvore biliar e pancreática);
Funções de absorção;
Funções de armazenamento;
Funções de excreção.
Como corolário, qualquer lesão ou perda tecidual do tubo digestivo pode produzir alterações de uma das funções ou do seu conjunto, traduzindo-se ou não em limitações organofuncionais mais ou menos importantes.
Instruções específicas:
1 - Completa-se o exame clínico com os exames complementares de diagnóstico aconselháveis e disponíveis, no tempo, para cada situação clínica, num estudo que deve ser exaustivo e completo.
2 - Devem ser hierarquizadas as lesões encontradas tendo em vista um modelo homogéneo que integre os diversos componentes, a fim de serem ultrapassadas as dificuldades de sistematização.
3 - O modelo deve integrar os seguintes componentes:
a) Sintomas e sinais característicos de doença do órgão ou sistema em causa;
b) Alterações anatómicas subjacentes ou consequente ao acidente ou à intervenção cirúrgica (sequelas cirúrgicas ou défices funcionais);
c) As perdas maiores ou menores do volume tecidual resultante do acidente ou da intervenção cirúrgica;
d) Os dados dos exames complementares de diagnóstico:laboratoriais (invasivos ou não invasivos) ;
e) A existência ou não de perda ponderal e sua avaliação por tabelas aceites pela maioria dos autores;
f) A necessidade de restrições dietéticas ou de uso de fármacos para controlar sintomas ou deficiências nutricionais ou para controlar ou compensar défices funcionais (nomeadamente no pós-operatório imediato ou tardio).
Conjugando estes componentes do modelo homogéneo, é possível distinguir graus de gravidade, atribuindo a cada um deles uma incapacidade parcial permanente em termos relativos.
Assim, distinguem-se quatro graus de gravidade:
Grau I ... 0,00-0,10
a) Sintomatologia escassa ou descontínua do órgão ou do sistema atingido;
b) Ausência ou pequena perda tecidual que não ocasione sequelas cirúrgicas com disfunção relevante;
c) Conservação do peso normal, sem restrições dietéticas e sem necessidade de correcção ou de compensação pelos fármacos de forma continuada.
Grau II ... 0,11-0,30
a) Sintomatologia relevante e mais ou menos persistente do défice do órgão ou sistema;
b) Perda tecidual ou sequelas anátomo-cirúrgicas que se traduzem por disfunção e que carecem de cuidados dietéticos ou de correcção ou de compensação pelos fármacos, de forma continuada;
c) Perda de peso até 20 %;
d) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações detectáveis.
Grau III ... 0,31-0,50
a) Sinais e sintomas marcados, contínuos e que traduzem disfunção permanente;
b) Perdas anatómicas moderadas que determinam disfunção (sequelas cirúrgicas que se traduzem por diminuição do volume ou superfície do órgão ou por alterações da disposição anatómica de qualquer dos seus segmentos em relação ao normal);
c) Sintomas que traduzem disfunção acentuada, só controláveis ou compensáveis com fármacos e com carácter permanente;
d) Exigências dietéticas permanentes;
e) Perda ponderal entre 20 % e 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico que revelam alterações marcadas e dificilmente controláveis.
Grau IV ... 0,51-0,70
a) Sinais e sintomas permanentes que traduzem grave disfunção;
b) Perdas anatómicas extensas ou importantes que se traduzem por grave défice funcional (traumáticas ou cirúrgicas);
c) Sintomatologia dificilmente controlável ou compensável com fármacos;
d) Exigências dietéticas contínuas com marcada perturbação da vida de relação;
e) Perda ponderal superior a 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações intensas, dificilmente controláveis e irreversíveis.

  CAPÍTULO X
Psiquiatria
Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional decorrente da perturbação mental resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
As incapacidades reflectem as sequelas da perturbação ou os défices funcionais para o desempenho do trabalho habitual.
Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa, naturalmente, acautelar a objectividade, o rigor e a clareza possíveis, a fim de reduzir o risco de arbitrariedades.
Neste sentido, a referência adoptada é a Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (CID), da OMS, fixada no ordenamento jurídico interno, na versão que vigorar à data da observação pericial, o que não impede, todavia, a possibilidade de recurso ou de remissão para outros sistemas de classificação internacionalmente reconhecidos, como o DSM - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria.
Os princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, devendo ser utilizado com a indispensável prudência e tendo em conta que os valores máximos dos intervalos correspondem a situações clínicas limite.
À luz dos princípios gerais atrás delineados, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de perturbação mental com origem em acidente de trabalho ou em doença profissional, constitui uma tarefa delicada e não isenta de alguma subjectividade. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar da perturbação mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio ambiente, a predisposição individual e os factores exógenos, constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Tal não significa, porém, que não devam ser utilizados, sistematicamente, os exames clínicos e complementares de diagnóstico tidos por necessários ao esclarecimento do nexo de causalidade.
Na ausência de uma distinção nítida entre saúde mental e perturbação mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para o desempenho do trabalho habitual e, eventualmente, o compromisso no relacionamento social, deve atender-se, sobretudo, ao nível de adaptação individual anterior à ocorrência do acidente ou da doença.
É este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis de gravidade adiante enunciados, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o grau de desajustamento social.
Reconhecendo-se, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização, e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, admite-se que, em certos casos, o perito possa atribuir o valor máximo de incapacidade previsto, desde que devidamente fundamentado à luz das regras gerais atrás referidas e dos resultados dos exames complementares de diagnóstico tidos por convenientes.
Na avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i.e., a altura em que, na sequência de um processo transitório de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente ou, pelo menos, duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
A partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se, sobretudo, a prevenir eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente, os quais não devem, todavia, ser confundidos com possíveis flutuações em torno da linha de base.
A aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a derradeira etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares considerados necessários, bem como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas. Cabe aqui assinalar que a solicitação dos exames complementares deverá ser justificada por razões de ordem clínica, limitando-se àqueles que, à luz dos conhecimentos e experiência psiquiátrica, possam contribuir de forma reconhecidamente útil para uma correcta formulação diagnóstica ou confirmação de um quadro psicopatológico que se afigure significativamente incapacitante (p. ex., testes psicológicos).
I - Glossário das perturbações mentais mais frequentes no domínio da avaliação pericial do dano em direito do trabalho
Ainda que a referência adoptada tenha sido a CID-10, Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (OMS, 1992), entendeu-se, por razões de ordem prática, apresentar aqui uma breve síntese das entidades nosológicas mais frequentes neste domínio da avaliação pericial, com indicação dos respectivos códigos.
1 - Perturbações da adaptação (F43.2). Reacção depressiva prolongada (F43.21)
A ocorrência dos sintomas deve verificar-se durante o mês subsequente à exposição a um factor de stresse psicossocial identificável, que não seja de natureza rara ou catastrófica. O indivíduo manifesta sintomas ou alterações do comportamento do tipo dos encontrados em qualquer das perturbações afectivas (F30-F39) (excepto delírios e alucinações), perturbações neuróticas, relacionadas com o stresse e somatoformes (F40-F48) ou perturbações da conduta (F91), sem que, todavia, preencham os critérios de uma destas perturbações. Os sintomas podem variar quer na forma, quer na gravidade.
Na reacção depressiva prolongada verifica-se um quadro depressivo moderado em resposta à exposição prolongada a uma situação geradora de stresse, cuja duração não exceda os dois anos. Se a duração for superior, o perito pode, ainda assim, considerar tratar-se da síndrome classicamente conhecida por neurose pós-traumática, que mantém a sua relevância médico-legal e cujo diagnóstico, a ser formulado, é enquadrável na perturbação neurótica não especificada (F48.9).
Recorde-se que a neurose pós-traumática caracteriza-se, sobretudo, por ansiedade, humor deprimido, desânimo, astenia, lentificação psicomotora e irritabilidade fácil. Trata-se de um quadro de natureza funcional que envolve um certo sofrimento, ampliado pelo sujeito através de uma focagem cognitiva desproporcionada, com considerável vivência emocional e colorido histero-depressivo, que não aparenta resultar de uma simulação de incapacidades, mas de uma personalidade prévia em que avultam os traços neuróticos.
2 - Perturbação de stresse pós-traumático (F43.1)
O sujeito deve ter estado exposto a um acontecimento ou situação (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, susceptível de gerar reacções de stresse na esmagadora maioria das pessoas. Deve haver recordação ou «revivência» persistente do agente de stresse sob a forma flashbacks intrusivos, memórias vívidas, sonhos recorrentes ou experimentação de reacções de stresse quando exposto a circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse. O indivíduo deve evidenciar um evitamento actual ou preferencial de circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse, conduta esta inexistente antes da exposição ao agente de stresse. Além disso, devem estar presentes sintomas integrantes de uma das seguintes condições: (1) incapacidade de recordar, total ou parcialmente, aspectos importantes do período de exposição ao agente de stresse; (2) sintomas persistentes de aumento da sensibilidade e do estado de alerta (ausentes antes da exposição ao agente de stresse), evidenciados por, pelo menos, dois dos seguintes: (a) dificuldade em adormecer ou em dormir; (b) irritabilidade ou acessos de raiva; (c) dificuldade de concentração; (d) hipervigilância; (e) resposta de susto exagerada. As condições atrás referidas devem ocorrer no decurso dos seis meses subsequentes ao acontecimento gerador de stresse ou no termo do período de stresse.
3 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Perturbação orgânica da personalidade (F07.0)
(1) A nosologia desta síndrome não se encontra claramente estabelecida, devendo existir sinais objectivos evidenciáveis através da observação física e neurológica e de exames complementares de diagnóstico, e ou história de doença, lesão ou disfunção cerebral; (2) Não existe turvação do campo da consciência ou défice significativo da memória; (3) Não existem elementos bastantes que permitam classificar as alterações da personalidade ou do comportamento na rubrica das alterações da personalidade e do comportamento adultas (F60-F69).
Além dos critérios gerais atrás definidos, para o diagnóstico de perturbação orgânica da personalidade (F07.0), devem estar presentes pelo menos três das seguintes condições durante um período de, pelo menos, seis meses: (1) Redução consistente da capacidade para manter actividades visando a concretização de objectivos, especialmente as que envolvem períodos de tempo relativamente prolongados e o adiamento de gratificações. (2) Uma ou mais das seguintes alterações emocionais: (a) labilidade emocional (expressão incontrolada, instável e flutuante das emoções); (b) euforia e jovialidade superficial e inapropriada face às circunstâncias; (c) irritabilidade e ou acessos de raiva e agressividade; (d) apatia. (3) Expressão desinibida de necessidades ou impulsos sem consideração das consequências ou das convenções sociais (o indivíduo pode envolver-se em actos dissociais como o roubo, ataques de natureza sexual, excessos alimentares ou negligência extrema pela higiene pessoal); (4) alterações cognitivas, tipicamente sob a forma de:(a) desconfiança excessiva e ideias paranóides; (b) preocupação excessiva com um único assunto, tais como religião ou a categorização rígida do comportamento das outras pessoas em termos de «certo» ou «errado». (5) Alteração marcada da forma e ritmo do discurso, caracterizada por circunstancialidade, sobre-inclusão, viscosidade e hipergrafia. (6) Alteração do comportamento sexual (por exemplo, hipossexualidade ou mudança na preferência sexual).
4 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Síndrome pós-concussional (F07.2)
Além dos critérios gerais definidos no ponto 3, deve existir uma história de traumatismo craniano com perda de consciência precedendo a eclosão dos sintomas por um período até quatro semanas. Devem ainda estar presentes pelo menos três das seguintes condições: (1) queixas de sensações incómodas e dores, tais como cefaleias, tonturas, mal-estar geral, fadiga excessiva ou intolerância ao ruído; (2) alterações emocionais, tais como irritabilidade, labilidade emocional ou um certo grau de depressão e ou ansiedade; (3) queixas de dificuldade de concentração ou de realização de tarefas mentais e problemas de memória, sem evidência objectiva (p. ex., testes psicológicos compatíveis com um marcado compromisso funcional); (4) insónia; (5) reduzida tolerância ao álcool; (6) preocupação com os sintomas atrás referidos e receio de dano cerebral permanente, sobrevalorização de ideias hipocondríacas e assunção do papel de doente.
II - Critérios de avaliação das incapacidades
Grau I - Perturbações funcionais ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,01-0,05
Grau II - Perturbações funcionais moderadas, com ligeira a moderada diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,06-0,15
Grau III - Perturbações funcionais importantes, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,16-0,30
Grau IV - Perturbações funcionais importantes, com acentuada modificação dos padrões de actividade diária (*) ... 0,26-0,60
Grau V - Perturbações funcionais muito graves, envolvendo uma importante regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento (*) ... 0,61-0,95

  CAPÍTULO XI
Dermatologia Instruções específicas. - De entre a dermatologia patológica, merecem especial realce os eczemas alérgicos. Nestes casos, o afastamento de um doente do seu posto de trab
A) Aparelho genital feminino
Introdução. - Neste capítulo são apenas abrangidos: vulva, vagina, útero, trompas-de-falópio e ovários.
As alterações endócrinas são consideradas no Capítulo XIV - Endocrinologia.
As alterações da função urinária causadas por lacerações da vulva e que atinjam o meato urinário são consideradas no Capítulo VII - Urologia.
Na atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil, quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas são multiplicadas pelo factor 1,5.
1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
a) No colo há que considerar as lesões que originam:
a.1) Estenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
a.2) Incompetências cérvico-ístmicas que necessitam de correcção cirúrgica para viabilizar uma gravidez;
a.3) Perdas parciais ou totais do colo;
b) O corpo do útero é fundamental para a reprodução. Como tal, há que atender que a sua perda origina esterilidade e que as cicatrizes do mesmo podem comprometer o futuro obstétrico da mulher.
b.1) As sinéquias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, caso não exista possibilidade de tratamento.
3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as obstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
4 - Ovários. - A ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher.
A disfunção ovária, pode ter graves consequências:o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superfície prejudicam estética e psiquicamente a mulher.
No coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher se encontrar em idade fértil.
1 - Vulva e vagina
a) Deformidade da vulva e vagina, sem alterações do clítoris e que não requerem tratamento continuado, com relações sexuais possíveis e com possibilidade de parto vaginal ... 0,01-0,10
b) Lesões da vulva e vagina, interessando o clítoris, ainda com relações sexuais possíveis, mas com dificuldade para o parto vaginal, que requerem tratamento frequente ou continuado ... 0,11-0,15
c) Como na alínea anterior, mas não controláveis pelo tratamento, com relações sexuais impossíveis e parto vaginal impossível ... 0,16-0,35
d) Lesões himeniais, como sequela de acidente ou sevícia ... 0,05-0,10
2 - Útero
2.1 - Colo:
a) Estenose cervical ligeira a moderada, perda parcial do colo ou alterações do muco cervical (que não sejam factor de esterilidade secundária) ... 0,01-0,05
b) Incompetência cérvico-ístmica ou alterações do muco que causem infertilidade secundária ... 0,06-0,10
c) Estenoses que exijam dilatação periódica ... 0,11-0,15
d) As lesões das alíneas anteriores quando não forem controláveis por tratamento ou quando se traduzirem em estenoses completas ou perda total do colo ... 0,16-0,20
2.2 - Corpo:
Sinéquias uterinas ... 0,01-0,10
Cicatriz do corpo do útero que implique risco de rotura no decurso duma gravidez ... 0,11-0,20
Histerectomia com conservação dos ovários ... 0,15-0,25
Histerectomia com anexectomia bilateral ... 0,26-0,35
Prolapso uterino de origem traumática:
1) 1.º grau ... 0,02-0,08
2) 2.º grau ... 0,09-0,12
3) 3.º grau ... 0,13-0,20
3 - Trompas-de-falópio
a) Obstrução ou salpingectomia unilateral ... 0,01-0,05
b) Obstrução ou salpingectomia bilateral, com conservação da ovulação ... 0,06-0,15
4 - Ovários
a) Ooforectomia parcial ou unilateral, com conservação da ovulação ... 0,05-0,10
b) Perda da ovogénese ou Ooforectomia bilateral:
b.1) Pós idade fértil ... 0,01-0,04
b.2) Em idade fértil ... 0,11-0,25
5 - Mama
Cicatriz que deforme o mamilo e impeça a amamentação ... 0,01-0,10
Nota. - Para as restantes lesões mamárias, v. Capítulo II - Dismorfias.
B) Aparelho genital masculino
Condições prévias. - O aparelho genital masculino no seu sentido estrito deve ser considerado como constituído pelas partes seguintes:
Pénis;
Testículos;
Epidídimo;
Cordão espermático;
Vesículas seminais;
Bolsas escrotais.
No caso do homem, há que distinguir esterilidade e disfunção eréctil; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito integral.
Por isso, as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
Quando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
1 - Pénis
1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada ... 0,05-0,15
1.2 - Erecção suficiente, com coito possível, mas sem ejaculação ... 0,16-0,20
1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,21-0,35
1.4 - Perda parcial ou total do pénis, com consequente meato ectópico ... 0,36-0,45
1.5 - Perda do pénis e dos testículos ... 0,46-0,60
2 - Testículos
2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia terapêutica ... 0,10-0,20
2.2 - Perda de dois testículos, a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida ... 0,21-0,35
3 - Epidídimo, cordão espermático e vesículas seminais
3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas, que não exigem tratamento continuado, sem repercussão da função hormonal ... 0,01-0,05
3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, com ligeira a moderada repercussão da função hormonal ... 0,06-0,14
3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais com repercussão grave da função hormonal ... 0,15-0,30
4 - Próstata
4.1 - Alterações da uretra prostática que perturbem a ejaculação, sem, todavia, a impedir ... 0,01-0,05
4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou prostatectomia com ejaculação retrógrada ... 0,10-0,20
5 - Bolsas Escrotais
5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas escrotais pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,01-0,05
5.2 - Sequelas dolorosas locais resultantes de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10
5.3 - Perda total das bolsas escrotais como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica dos testículos ... 0,11-0,20
5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,15
Nota. - Às incapacidades previstas neste capítulo, que sejam acompanhadas por alterações psico-patológicas, é adicionado o coeficiente de desvalorização decorrente de avaliação psiquiátrica, segundo o princípio da capacidade restante.
CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo.
Os progressos feitos no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético responsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes difícil estabelecer o grau de incapacidade.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue.
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100 %, fisicamente.
Deve ser tomado em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radiações, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) não raras vezes mortais a médio ou longo prazo:anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (adinamia, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional provocam aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndrome mielodisplásica), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, assume-se que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
Finalmente, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
1.1:
Homem (maior que) 11 g/dl (menor que) 12g/dl ... 0,05-0,10
Mulher (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,05-0,10
1.2:
Homem (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,11-0,20
Mulher (maior que) 9 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,11-0,20
1.3:
Homem (maior que) 8 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,21-0,60
Mulher (maior que) 7 g/dl (menor que) 9 g/dl ... 0,21-0,60
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,61-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucemias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer um nexo de causalidade entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
O estabelecimento do nexo de causalidade entre a policitemia vera e o factor de risco é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia:lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada em altitude (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato- mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De entre as etiologias das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com perfuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com terapêutica adequada. ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se tiver de ser instituída terapêutica por aparecimento de trombocitemia com trombopatia, a incapacidade varia, consoante a intensidade da diátese hemorrágica, entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave:flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
Nota. - Estado vegetativo persistente ... 1,00
(v. Capítulo III - Neurologia)
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos:leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50 000 e 100 000 e linfócitos superiores 80% ... 0,31-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos (menor que) 100 000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos (maior que) 100 000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
3.3 - Leucemias agudas: deve ser atribuída uma incapacidade temporária absoluta, durante a fase aguda, após a qual deve ser atribuída incapacidade de acordo com os n.os 3.1 ou 3.2.
3.4 - Síndrome mielodisplásica (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radiações e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulocitos (menor que) 2000/mm ... 0,40-0,60
Granulocitos (menor que) 1000/mm ... 0,80-0,90
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (de acordo com os parâmetros de aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100 000 e 150 000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70 000 e 100 000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50 000 e 70 000 ... 0,26-0,50
Plaquetas (menor que) 50 000 ... 0,51-0,95
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - As alterações qualitativas podem surgir como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
O tempo de hemorragia é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia até 12 minutos ... 0,00
T. de hemorragia de 12 a 20 minutos ... 0,50-0,60
T. de hemorragia superior a 20 minutos ... 0,61-0,95
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - Sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00-0,05
6.2 - Com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
Nota. - O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até cerca dos 14 anos.
CAPÍTULO XIV
Endocrinologia
Glândulas endócrinas
Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
Assim distinguiremos sequelas das glândulas:
Hipotálamo-hipofisária;
Supra-renais;
Tiroideia;
Paratiroideias;
Pâncreas endócrino;
Testículos;
Ovários.
Em relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
O quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliúria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
O quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando:sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas:tiroideia, supra-renal e gonadal.
Este quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
A afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento tem de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes são as repercussões.
Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
O quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro.
A insuficiência supra-renal é sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
Esta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento tem de prosseguir toda a vida.
No que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece ser extremamente improvável. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Graves - Basedow e um traumatismo. Têm sido descritos casos de hemorragia intratiroideia em doentes portadores de bócio após um traumatismo.
O acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e a síndroma clínica pode medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deve ser precipitada e é baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
Em relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
Não é possível excluir que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
O hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas
Quanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
Estes casos raros de diabetes mellitus declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
A diabetes insulino-dependente e a desvalorização é encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações:retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cerebro-cardio-vasculares.
No que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
Tabela das disfunções hormonais
1 - Sequelas hipofisárias
1.1 - Diabetes insípida pós-traumática ... 0,05 -0,20
1.2 - Hipopituitarismo (segundo o grau de insuficiência e o resultado do tratamento de compensação) ... 0,20-0,45
2 - Sequelas supra-renais
Sequelas supra-renais (de acordo com o grau de compensação conseguido com tratamento ... 0,10-0,25
3 - Sequelas tiroideias
Sequelas tiroideias (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento e o predomínio ou intensidade dos sintomas):
a) Hipertiroidismo, com alteração dos parâmetros biológicos, tremores e alterações visuais ... 0,05-0,10
b) Idem, com repercussões sobre outros órgãos e ou funções ... 0,11-0,30
c) Hipotiroidismo - a graduar de acordo com o exercício da actividade profissional ... 0,05-0,10
4 - Sequelas paratiroideias
4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento) ... 0,05- 0,15
4.2 - Hipoparatiroidismo complicado (cataratas, convulsões, calcificações cerebrais, perturbações das faneras). - Às incapacidades do n.º 4.1, acrescentar as resultantes do défice funcional dos órgãos afectados, conforme o respectivo capítulo, de acordo com o princípio da capacidade restante.
5 - Sequelas do pâncreas endócrino
5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do exercício da actividade profissional ... 0,15-0,40
5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações - A desvalorizar conforme os defíces funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatua, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardio-vasculares.
6 - Sequelas das gónadas
6.1 - Testículos: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.2 - Ovários: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.3 - Quando a lesão das gónadas se traduzir noutros distúrbios funcionais ou em alterações estéticas, ou ainda em esterilidade, desvalorizar de acordo com o capítulo do aparelho genital.
CAPÍTULO XV
Estomatologia
Instruções específicas. - O conjunto dos dentes forma duas arcadas:a superior e a inferior.
A descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do lado inferior direito.
A incapacidade temporária parcial por lesões dentárias só pode resultar de:
a) Fracturas coronais;
b) Fracturas das raízes em que o traço de fractura esteja ao nível do terço coronal e terço médio;
c) Luxação dentária.
Nas situações das alíneas a) e c) pode haver restauração do dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extracção dentária e, neste caso, aplica-se a taxa correspondente à perda de dente.
1 - Face
1.1 - Partes moles:
1.1.1 - Mutilação da língua. - A incapacidade por mutilação agrava-se da frente para trás, sendo as lesões posteriores mais graves do que as anteriores em cerca de um terço:
a) Mutilação parcial da língua no seu terço anterior ... 0,05-0,15
b) Idem, abrangendo os dois terços anteriores (anteriores ao V lingual) ... 0,16-0,25
c) Idem, incluindo o terço posterior (perda total da língua) ... 0,26-0,40
1.1.2 - Paralisia da língua:
a) Unilateral;
b) Bilateral.
As incapacidades são atribuídas conforme coeficientes do nervo glossofaríngeo (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 4.9).
1.1.3 - Mutilação do lábio:
a) Quando não for reparada cirurgicamente e produza dificuldade na sucção ou ingestão de alimentos ... 0,05
b) Idem, se não depende da vontade do sinistrado, com prejuízo estético, a incapacidade será corrigida pelo factor 1,5.
1.1.4 - Fístula salivar - Caso não possa ser corrigida cirurgicamente, e produza dificuldade notória na insalivação dos alimentos ... 0,05-0,15
1.2 - Esqueleto
1.2.1 - Fracturas:
a) Deformação da arcada dentária com dificuldade da mastigação ... 0,05-0,15
b) Idem, com perturbação estética e quando esta for importante para o desempenho do posto de trabalho ... 0,16-0,20
1.2.2 - Artrose da articulação temporomaxilar:
a) Unilateral ... 0,25-0,30
b) Bilateral ... 0,31-0,35
1.2.3 - Mobilidade da mandíbula - A abertura da boca é medida pela distância que separa os incisivos dos dois maxilares, sem queixas do observando. O afastamento normal é de 40 mm. Este afastamento pode ser corrigido cirurgicamente, mas nos casos em que tal é difícil ou impossível a incapacidade é:
a) Afastamento entre 21 mm e 30 mm ... 0,05
b) Idem, entre 11 mm e 20 mm ... 0,10
c) Idem, entre 0 mm e 10 mm ... 0,20
1.2.4 - Perda de segmentos (mutilações):
1.2.4.1 - Vastas mutilações:
a) Perda facial da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,10-0,20
b) Perda total da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,30-0,40
c) Perda parcial de um maxilar superior, com conservação do esqueleto nasal ... 0,20-0,25
d) Perda de um maxilar superior com comunicação buconasal ... 0,26-0,30
e) Perda de um maxilar superior com perda extensa da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,31-0,40
f) Perda dos dois ossos maxilares superiores e respectiva arcada dentária, da abóbada palatina e do esqueleto nasal ... 0,41-0,50
1.2.4.2 - Mutilações limitadas. - Para avaliar a incapacidade funcional determinada pela mutilação dos maxilares deve ter-se em conta três elementos:
O número de dentes definitivos conservados interligáveis;
A possibilidade de prótese susceptível de restabelecer a mastigação;
O estado da articulação dentária (têmporo-maxilar).
Nota. - O grau de mastigação resulta de os dentes restantes de um maxilar terem como oponentes os homólogos correspondentes no outro maxilar.
A perda dos dentes definitivos pode ser superada por prótese. A prótese fixa supera dois terços dos prejuízos e a prótese móvel, apenas, um terço do dano ocorrido pela perda de dentes.
A perda dos oitavos dentes (siso) produz uma incapacidade de 0 %. Os restantes dentes produzem uma incapacidade de 0,01 a 0,06, sendo de atribuir maior incapacidade pelos molares, incisivos e caninos. A perda de um ou dois dentes não prejudica a capacidade de mastigação ou da fonação, salvo para determinadas profissões, tais como cantores, músicos de instrumentos de sopro e, eventualmente, locutores, em especial se forem os dentes anteriores.
Assim, se o défice ultrapassar a perda de dois dentes, a incapacidade é o somatório, de acordo com o princípio da capacidade restante, dos seguintes coeficientes:
a) Perda dos oitavos dentes (dentes do siso) ... 0,00
b) Por cada dente incisivo ... 0,01
c) Por cada dente canino ... 0,06
d) Por cada dente pré-molar ... 0,0125
e) Por cada dente molar ... 0,05
f) Quando ocorrer a perda total ou parcial dos dentes, e se estes forem substituídos por prótese, a incapacidade resulta do somatório das perdas calculadas pelas alíneas anteriores, dividindo-se a soma aritmética por três ou por dois, conforme se trate de prótese fixa ou móvel.
Assim:
Somatório de perdas/3 = incapacidade de prótese fixa
Somatório de perdas/2 = incapacidade de prótese móvel
CAPÍTULO XVI
Oncologia
É um capítulo difícil de sistematizar, porquanto a neoplasia pode aparecer em qualquer órgão ou sistema. Por isso as incapacidades devem ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotejando os défices, caso a caso, com os índices dos respectivos capítulos.
I - Instruções específicas
A) Caracterização. - A identificação do cancro profissional fundamenta-se no nexo de causalidade, ou seja, na relação inequívoca entre a lesão e os factores de risco existentes no exercício da actividade profissional.
Em Portugal são conhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável.
Além dos factores cancerígenos relacionados com o trabalho, há que ter em conta os factores co-cancerígenos de vária natureza:
a) Relacionados com o trabalhador:estilo de vida, nutrição, nomeadamente consumo exagerado de álcool e tabagismo;
b) Relacionado com o ambiente nos locais de trabalho:a poluição;
c) Factores de ordem cultural e sócio-económica, tais como:vícios e hábitos, tipicismo e tradição alimentar (alimentos fumados e outros).
Ao ponderar cada caso de cancro há que ter em conta:
Risco relacionado com o trabalho (agentes cancerígenos legalmente reconhecidos);
Importância e interferência de agentes co-cancerígenos;
Duração de exposição aos diversos agentes cancerígenos; O tipo de lesão: benigna ou maligna;
O tipo de lesão: benigna ou maligna.
B) Etiologia. - Actualmente, não está cientificamente demonstrado o nexo de causalidade entre traumatismo e o aparecimento de um cancro profissional. Quando muito é de aceitar que os traumatismos podem dar origem à emergência clínica de metástases, se estas se encontram em fase subclínica ou até mesmo sob a forma de metástases microscópicas, no ponto de incidência do traumatismo.
No caso das radiações ionizantes, a dose e a duração da exposição são suficientes para caracterizar e vincular as lesões malignas ao trabalho (doses de exposição acidental, dose terapêutica repetida de isótopos ou radioexposição com fins diagnósticos).
Estas situações têm um largo período de latência entre a exposição e o aparecimento da lesão maligna.
Nestes casos não deve haver um período fixo, como prazo de caracterização.
Outra causa de lesões malignas de índole laboral são os agentes químicos.
Para efeitos médico-legais, são reconhecidas como agentes cancerígenos as substâncias reconhecidas e publicadas nos diplomas legais.
C) Patogenia do cancro profissional. - Em certas actividades profissionais o contacto prolongado com agentes ou factores cancerígenos pode provocar o aparecimento:
a) De uma lesão pré-cancerosa;
b) De um quadro clínico de cancro.
O quadro clínico de cancro tem de ser estabelecido com base na história clínica e profissional e confirmada laboratorialmente e ou por imagiologia. Por isso as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para as lesões serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
Sabe-se hoje que o cancro diagnosticado precocemente e tratado conduz à situação de doença crónica (doença oncológica crónica).
Não se conhece ainda, devidamente fundamentada, a cura biológica do cancro, mas é bem conhecido que muita localização de neoplasia tem uma cura clínica com ausência de tumor e ou de sintomas.
Embora teoricamente possível em alguns casos, não é fácil, com rigor, estabelecer o nível de exposição aos agentes cancerígenos que determinam necessariamente a doença. É de admitir uma susceptibilidade individual aos agentes ou factores cancerígenos que possam existir no local de trabalho e a sua relação estreita com a eclosão da doença ou lesão. Daqui a dificuldade em estabelecer o nexo de causalidade se determinada substância não está legalmente reconhecida como cancerígena.
Por outro lado e nalguns casos o agente causal poderia estar relacionado com uma profissão ou posto de trabalho anterior àquele em que é diagnosticada a lesão ou doença. Neste caso deve ser alargado o prazo de caracterização. Quando isto se verifique deve ser feito um inquérito profissional exaustivo no sentido de ser estabelecido, com o maior rigor possível, o nexo de causalidade.
II - Das incapacidades
Não é de mais repetir que as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
No caso das lesões malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, mesmo que suspeitos de influência profissional, o estabelecimento, com rigor, do nexo de causalidade é imprescindível, o que nem sempre é fácil porque, no que respeita à etiologia do cancro relacionado com os agentes inerentes ao trabalho podem interferir outros factores situados ou originados fora do ambiente de trabalho, tais como poluição do ambiente em geral, poluição na residência do trabalhador (tabagismo, alcoolismo, desvios alimentares, etc.).
No caso de irradiação ou de exposição à acção de radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para os relacionar com as lesões malignas (dose terapêutica ou exposições repetida, ao longo dos anos, com fins diagnósticos). As doses inferiores e as exposições pouco duradouras só são de considerar em situações de sensibilidade muito especial e desde que não restem dúvidas sobre o nexo de causalidade.
No caso dos tumores benignos, porque em princípio, não põem a vida em causa, são de avaliar apenas as sequelas terapêuticas, conforme os défices previstos nos diversos capítulos da tabela.
Quanto à avaliação das sequelas de um tumor maligno de origem profissional deve ter-se em conta, para além das sequelas anatómicas e dos défices funcionais, a natureza histológica conjugada com a gravidade do diagnóstico anátomo-patológico e o prognóstico quanto à vida, se não ocorrer a cura clínica (caso da doença oncológica crónica).
A avaliação das incapacidades deve ser sempre personalizada, levando em conta a localização, o grau de malignidade e o insucesso imediato ou diferido das terapêuticas.
III - Guião para exame pericial
Quando for de caracterizar o cancro profissional e de avaliar a incapacidade que determina, aconselha-se os seguintes procedimentos:
1 - Identificar a área profissional que, pelas suas características comporta o contacto do trabalhador com agentes ou factores cancerígenos, nomeadamente agentes químicos, físicos ou biológicos.
2 - Identificar os riscos:
2.1 - Cálculo do risco;
2.2 - Avaliação do risco;
2.3 - Controlo do risco por meios técnicos e médicos.
3 - Avaliar a relação causa e efeito, referindo a natureza e especificação do agente cancerígeno:
3.1 - Em Portugal são reconhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável;
3.2 - No caso de afecções malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, a relação de causa-efeito é imprescindível;
3.3 - No caso de irradiação ou de exposição à acção dos radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para provocar lesões malignas:
a) Dose;
b) Exposição repetida ao longo de anos e de diagnóstico,
4 - Identificação de factores não relacionados com o trabalho, mas que interferem como agentes co-cancerígenos:
4.1 - Tabaco - tipo e quantidade;
4.2 - Consumo de bebidas alcoólicas;
4.3 - Alimentação;
4.4 - Higiene pessoal.
5 - Exposição:
5.1 - Quantificação da exposição;
5.2 - Via ou vias de penetração;
5.3 - Órgão alvo.
6 - Identificação das lesões précancerosas ou cancro clínico:
6.1 - Órgão ou sistema;
6.2 - Comprovação laboratorial e ou imagiológica;
6.3 - Duração dos sinais ou sintomas clínicos;
6.4 - Lesão loco-regional;
6.5 - Lesão sistémica - localização de metástases.
7 - Trapêuticas efectuadas:
7.1 - Cirurgia - deformação ou mutilação;
7.2 - Deficiência anatómica ou funcional (transitória);
7.3 - Sequelas.
8 - Recidiva de cancro profissional:
8.1 - Local;
8.2 - Metástases;
8.3 - Doença intercorrente.
IV - Tabela de Incapacidades
Não pode haver mais que critérios genéricos cuja graduação e aplicabilidade depende de cada caso, onde são conjugados e ponderados os factores cancerígenos e os co-cancerígenos.
Apenas como orientação geral referimos:
1) Nos tumores benignos, avaliar os défices anatómicos e funcionais resultantes da terapêutica, das compressões ou deteriorações de estruturas adjacentes ao tumor. Para isso, conforme a localização das sequelas, recorrer ao respectivo capítulo da tabela.
2) Na doença oncológica crónica (tumor maligno com estabilização clínica) ... 0,10-0,25
3) Nos tumores malignos sem metástases e permitindo uma vida de relação ... 0,26-0,60
4) Nos tumores malignos com insucessos terapêuticos e com curta esperança de vida ... 0,80-0,95
Nota. - Em caso de perturbações mentais associadas, v. Capítulo X - Psiquiatria.
ANEXO II
Tabela de avaliação de incapacidades permanentes em direito civil
A presente tabela não constitui um manual de patologia sequelar nem um manual de avaliação. Foi concebida para utilização exclusiva por verdadeiros peritos, isto é, por médicos conhecedores dos princípios da avaliação médico-legal no domínio do Direito Civil, e das respectivas regras, nomeadamente no que se refere ao estado anterior e a sequelas múltiplas.
Instruções gerais
1 - Na pontuação a atribuir a cada sequela, segundo o critério clínico, deve o perito ter em conta a sua intensidade e gravidade, do ponto de vista físico e bio-funcional, bem como o sexo e a idade, sempre que estas duas variáveis não estiverem contempladas em eventual tabela indemnizatória.
2 - Cada sequela deve ser valorizada apenas uma vez, mesmo que a sua sintomatologia se encontre descrita em vários capítulos da tabela, excepção feita à valorização do dano estético. Não se valorizam as sequelas que estejam incluídas ou derivem de outra, ainda que descritas de forma independente.
3 - Nas sequelas múltiplas sinérgicas, isto é, envolvendo a mesma função, deve proceder-se ao somatório directo da pontuação de cada uma delas, ajustando o seu valor final por comparação com a pontuação mais elevada correspondente à perda total da função ou órgão, que não poderá ser superada.
4 - Nos casos de sequelas não sinérgicas, isto é, envolvendo órgão(s) e/ou funções distintas, é a afectação global do(s) órgão(s) ou função (ões) que deve ser avaliada, devendo o perito optar pela pontuação de sequela equivalente à perda do(s) órgão(s) e/ou da(s) função(ões) decorrentes daquelas. A pontuação obtida tem necessariamente de ser inferior à soma das pontuações isoladas.
5 - Quando no âmbito da valorização de sequelas múltiplas, não sinérgicas, não for possível proceder da forma assinalada no ponto anterior, deve o perito recorrer à utilização do cálculo da capacidade restante (regra de Balthazard).
6 - Em casos devidamente fundamentados, pode o perito ajustar os valores obtidos, através do cálculo da capacidade restante, por comparação com as pontuações correspondentes à perda dos órgãos ou funções em causa.
7 - As situações sequelares não descritas na tabela, são avaliadas por analogia, isto é, por comparação com as situações contempladas e quantificadas.
CAPÍTULO I
Sistema nervoso e psiquiatria
I - Sistema nervoso (N)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Nas situações em que a tabela apenas contempla o défice completo, a avaliação de sequelas que impliquem apenas um défice parcial, deve ser feita tendo em consideração a taxa correspondente à perda total.
Relativamente aos graus de força muscular, utiliza-se a escala seguinte:
Grau 0 - Paralisia completa, ausência de contracção;
Grau 1 - Esforço de contracção visível mas não produzindo movimento;
Grau 2 - Movimento activo possível mas não vencendo a força da gravidade;
Grau 3 - Movimento activo possível vencendo a força da gravidade;
Grau 4 - Movimento activo vencendo a resistência do observador;
Grau 5 - Força normal.
No caso de existirem grupos musculares com graus de força diferentes, valoriza-se o mais grave.
A) Neurologia
1 - Sequelas motoras e sensitivo-motoras de origem central e medular:
(ver documento original)
2 - Sequelas motoras e sentivo-motoras de origem periférica:
A lesão nervosa provoca paralisia, parésia e ou alterações da sensibilidade (neste artigo excluem-se, contudo, as perturbações álgicas, contempladas no artigo 8). Deve ser avaliada em consonância com a sua repercussão clínica e os resultados dos exames complementares.
Os nervos cranianos não contemplados neste artigo constam nos artigos correspondentes aos respectivos aparelhos e sistemas. No caso de bilateralidade os coeficientes variam entre o coeficiente mínimo e o dobro dos coeficientes máximos previstos.
Face
(ver documento original)
Membro superior
(ver documento original)
Membro inferior
(ver documento original)
3 - Perturbações cognitivas:
A análise das síndromes deficitárias neuropsicológicas deve fazer referência a uma semiologia precisa. A síndrome dita «frontal» corresponde efectivamente a entidades agora bem definidas cujos défices associados, mais ou menos importantes, originam quadros clínicos muito polimórficos.
A avaliação da incapacidade deve, portanto, basear-se imperativamente sobre observações médicas precisas e especializadas, correlacionando as lesões iniciais e os dados dos exames clínicos e para-clínicos.
Síndrome frontal
(ver documento original)
Perturbações da comunicação
(ver documento original)
Perturbações da memória
Perturbações associando esquecimentos frequentes, condicionando a vida corrente com necessidade de auxiliares de memória, falsos reconhecimentos, eventualmente fabulações, dificuldades de aprendizagem e alterações da capacidade de evocação:
(ver documento original)
Problemas cognitivos menores
Na ausência de síndrome frontal ou de afectação isolada de uma função cognitiva, alguns traumatismos cranianos mais ou menos graves podem condicionar a persistência de queixas objectiváveis constituindo uma síndrome diferente da síndrome pós comocional, associando:
(ver documento original)
Demências
(ver documento original)
4 - Défices mistos cognitivos e sensitivo-motores:
Estes défices mistos constituem as sequelas características de traumatismos cranianos graves. Associam frequentemente disfunções frontais, défices cognitivos, perturbações do comportamento, síndromes piramidais e/ou cerebelosos, perturbações sensoriais (hemianópsias, paralisias óculo-motoras) correspondendo a lesões visualisáveis por imagiologia.
Estas associações originam quadros clínicos variáveis de pessoa para pessoa, de tal forma que não é possível propor uma taxa precisa, como acontece por exemplo para sequelas perfeitamente individualisáveis. Estes défices devem ser objecto de uma avaliação global.
É todavia possível reconhecer no contexto da avaliação médico-legal vários níveis de gravidade em função do défice global.
(ver documento original)
5 - Epilepsia:
Não é possível propor uma taxa de incapacidade na ausência de demonstração prévia de traumatismo crânio-encefálico e da ocorrência de crises, nem antes do período de tempo indispensável para a estabilização da evolução espontânea das perturbações e ou adaptação ao tratamento.
As anomalias isoladas do EEG, na ausência de crises confirmadas, não permitem o diagnóstico de epilepsia pós-traumática.
Epilepsias com perturbações da consciência (crises generalizadas e complexas)
(ver documento original)
Epilepsias com crises sem perturbações da consciência (simples)
(ver documento original)
6 - Síndrome pós-comocional:
(ver documento original)
7 - Nevralgias:
As nevralgias são consecutivas à afectação de um nervo craniano ou periférico, desde que a dor referida seja sustentada por elementos clínicos e ou exames complementares objectivos, necessitando o diagnóstico de certeza de uma opinião especializada. A avaliação tem em consideração a frequência das crises e a eficácia da terapêutica.
(ver documento original)
8 - Dores de desaferentação:
(ver documento original)
B) Psiquiatria
(de acordo com as classificações da CID-10 e do DSM-IV)
9 - Perturbações persistentes do humor:
No caso de lesões físicas pós-traumáticas geradoras de sequelas graves e necessitando de tratamento complexo e de longa duração, pode subsistir um estado psíquico permanente doloroso caracterizado por perturbações persistentes do humor (superior a dois anos), com repercussão a nível do funcionamento social, laboral ou de outras áreas importantes da actividade do indivíduo.
(ver documento original)
10 - Perturbação de stresse pós-traumático:
São manifestações psíquicas, mediadas pela ansiedade e provocadas pela ocorrência súbita e imprevisível, de um evento traumático que excede os mecanismos de defesa do indivíduo. O factor de stresse deve ser intenso e ou prolongado. A sintomatologia inclui condutas de evitamento (de situações ou pensamentos que evoquem o trauma), reexperiência penosa do acontecimento traumático, sintomas de hiperactivação fisiológica e alterações do padrão de comportamento.
A sua valorização pericial só deve ter lugar após, pelo menos, dois anos de evolução.
(ver documento original)
11 - Perturbações mentais decorrentes de lesão cerebral orgânica.
V. artigo 3 (Perturbações cognitivas) do sub-capítulo «Neurologia».
12 - Outras perturbações mentais:
Outras perturbações psíquicas não especificadas, como por exemplo, estados fóbicos, estados obsessivos, quadros psicóticos, desde que estabelecido um nexo de causalidade com o acontecimento traumático podem ser objecto de valorização pericial.
(ver documento original)
II - Sistema sensorial e estomatologia (S)
A) Oftalmologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
1 - Acuidade visual.
Perda total da visão:
(ver documento original)
TABELA 1
Visão para longe
(ver documento original)
TABELA 2
Visão para perto
(ver documento original)
Utilizar a tabela 2 apenas em caso de distorção importante entre a visão de perto e a visão de longe. Neste caso convém fazer a média aritmética das duas taxas.
Campo visual
Em traumatologia as diminuições concêntricas dos campos visuais são frequentemente resultantes de manifestações funcionais e não justificam a atribuição de incapacidade permanente.
Torna-se necessário utilizar várias provas de controlo e avaliar de forma integrada o quadro clínico e o resultado dos exames imagiológicos e neurológicos. Não se pode contudo ignorar as diminuições campimétricas bilaterais orgânicas resultantes de duplas hemianópsias.
(ver documento original)
Oculomotricidade
(ver documento original)
Cristalino
(ver documento original)
Anexos do olho
(ver documento original)
B) Otorrinolaringologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
2 - Audição.
Acuidade auditiva:
No caso de existirem associadamente perturbações do equilíbrio, avalia-se o dano de acordo com os resultados da Audiometria Tonal e Vocal, Potenciais Evocados Auditivos, Oto-emissões e Impedanciometria.
Surdez total
(ver documento original)
Surdez parcial
(ver documento original)
A avaliação faz-se em 2 tempos:com a ajuda das tabelas 3 e 4 da perda auditiva e percentagem de discriminação
Perda auditiva média
Estabelece-se por referência ao défice tonal em meio de condução aérea medida em decibéis sobre 500, 1000, 2000 e 4000 hertz, atribuindo coeficientes de ponderação de 2, 4, 3 e 1, respectivamente. A soma é dividida por 10. Toma-se por referência à tabela 3.
TABELA 3
Perdas auditivas
(ver documento original)
Distorções auditivas:
A avaliação deve ser feita por confrontação da taxa bruta com os resultados de uma audiometria vocal para apreciar eventuais distorções auditivas (recobro em particular) que agravem a perturbação funcional.
A tabela 4 propõe as taxas de incapacidade que podem ser discutidas por confronto com os resultados de audiometria tonal liminar.
TABELA 4
Percentagem de discriminação
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Em caso de prótese auditiva, a melhoria é determinada pela comparação das curvas auditivas sem e com prótese, podendo assim reduzir-se a taxa, que deve, no entanto, ter em conta o incómodo gerado pela prótese, especialmente em ambientes ruidosos.
Acufenos isolados
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3 - Perturbações do equilíbrio.
Valorizar estas alterações tendo em conta os resultados da Videonistagmografia e da Posturografia Dinâmica Computorizada.
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4 - Perturbação da ventilação nasal.
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5 - Perturbações olfactivas (compreende as alterações das percepções gustativas):
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6 - Perturbações da fonação:
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C) Estomatologia
7 - Estomatologia:
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
No caso da aparelhagem móvel, reduzir as taxas propostas em 50 %. No caso de aparelhagem fixa, reduzir as taxas propostas em 75 %. A colocação de implantes determina apenas a atribuição de uma taxa entre 1 e 3.
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III - Sistema musculo-esquelético (M)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Quer se trate de uma articulação ou do próprio membro, quando existir mais do que uma sequela, a taxa global não é a soma de taxas isoladas mas a resultante da sua sinergia; a soma das taxas correspondente à anquilose em boa posição de todas as articulações do membro ou segmento não pode ter um valor superior ao da respectiva perda anatómica total ou funcional.
As taxas justificadas por rigidez acentuada não contempladas de maneira sistemática devem ter em conta o valor correspondente à anquilose da respectiva articulação.
Relativamente às endopróteses das grandes articulações, é necessário admitir que nenhuma restabelece por completo a sensibilidade proprioceptiva e que todas são acompanhadas de algumas limitações na vida do sinistrado. Nestas circunstâncias, a presença de uma endoprótese justifica, por si só, uma taxa de 5 %.
Quando o resultado funcional objectivo não for satisfatório, estes inconvenientes de princípio da endoprótese estão contemplados no défice funcional, não se justificando esta taxa complementar.
Acrescenta-se no final deste capítulo uma relação de algumas das doenças pós-traumáticas mais frequentemente decorrentes de lesões traumáticas do sistema ósteo-articular. Situações não contempladas, nomeadamente artroplastias, são como sempre avaliadas de acordo com o acima referido.
A) Membro superior (excepto a mão e os dedos)
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
1 - Amputações.
As possibilidades protéticas ao nível dos membros superiores não asseguram actualmente uma verdadeira função, perdendo-se designadamente a sensibilidade. Se se verificar uma melhoria, o perito deve ponderar em concreto uma diminuição das taxas abaixo indicadas.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 70, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
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2 - Anquiloses e rigidez.
Cintura escapular.
Existem 6 movimentos elementares da cintura escapular que se associam para assegurar a função. Cada um destes movimentos contribui para as AVD.
Os 3 movimentos essenciais são a flexão (antepulsão), a abdução e a rotação interna, seguidos pela rotação externa, a extensão (retropulsão) e a adução. Isoladamente, os compromissos da extensão e da adução apenas justificam pequenas taxas, não compreendidas nesta tabela, o que deve levar a ponderar a taxa em função das limitações dos outros movimentos.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Cotovelo.
Apenas a mobilidade entre 20º e 120º de flexão (em baixo designadas por extensão útil e flexão útil) tem relevância funcional no contexto das AVD, tendo os valores situados fora deste arco de movimento uma reduzida repercussão sobre as mesmas.
As taxas abaixo indicadas referem-se aos défices no arco útil.
O perito deve ter em conta o défice da extensão e da flexão, sendo as respectivas taxas ponderadas mas não adicionadas, excepto no que se refira a um défice da prono-supinação, em que tal se pode justificar.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Compromisso da prono-supinação.
Anquilose.
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Punho.
O arco útil de movimento situa-se entre 0º e 45º para a flexão e entre 0º e 45º para a extensão. Os movimentos fora desde arco têm apenas uma ligeira repercussão nas AVD, o mesmo se verificando relativamente ao desvio radial.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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No caso de haver compromisso conjugado das articulações do ombro, cotovelo e punho, não sendo possível levar a mão ao pavilhão auricular homolateral, à região inter-glútea e à crista ilíaca contra-lateral, a taxa a atribuir, tendo em conta o estudo da sinergia destas articulações, deve variar entre 15 e 24, não sendo de considerar as taxas correspondentes a cada uma das articulações envolvidas.
B) Mão
A preensão constitui a principal função da mão, a qual depende da eficácia das pinças (finas e grossas), pressupondo a conservação do comprimento, mobilidade e sensibilidade dos dedos.
O exame objectivo da mão deve ter em conta a possibilidade de realização das principais modalidades de pinças (Fig.1).
Nos casos de sequelas múltiplas, em que a utilização desta tabela não se adeque, pode justificar-se uma eventual correcção da taxa de incapacidade permanente proposta, tendo em conta as repercussões funcionais e nas AVD, sendo o limite absoluto correspondente ao valor da perda dos segmentos em causa.
Quando existir um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
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3 - Amputações.
(ver documento original)
Amputação dos dedos.
As amputações parciais de cada dedo deverão ser proporcionais aos valores da amputação total, tendo em conta as repercussões funcionais (incluindo as perturbações na sensibilidade) e nas AVD.
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4 - Anquiloses e rigidez.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
O valor da anquilose dos dedos, em posição funcional, deve corresponder a cerca de metade dos valores atribuídos para as amputações. No que se refere às anquiloses em posição não funcional, pode o perito propor uma taxa superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como valor máximo o da amputação.
TABELA 5
Taxas relativas à anquilose na mão
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Rigidez.
A taxa a atribuir no caso de rigidez articular deve ser proporcional à taxa prevista para a anquilose, em posição funcional, tendo em conta o arco de movimento útil de cada articulação (MCF e IFP - para o 2.º e 3.º dedos: 20 a 80º; para os 4.º e 5.º dedos: 30 a 90º; IFD - 20 a 70º).
TABELA 6
Códigos de rigidez
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Sinergia.
Quando haja compromisso de mais de um dedo, existindo entre eles um efeito sinérgico, a valorização tem sempre de atender a que no caso da pinça fina, um dos dedos tem de ser sempre o polegar.
Se os dedos afectados estão amputados, o valor sinérgico deve ser superior à soma aritmética dos dedos perdidos, e inferior ao valor da perda da mão.
Se os dedos afectados estão anquilosados, o valor da sinergia deve ser superior à soma aritmética das anquiloses, mas inferior à soma aritmética das amputações desses dedos.
Alterações da sensibilidade palmar.
As alterações da sensibilidade do dorso da mão não têm repercussão funcional e não justificam a atribuição de qualquer taxa de incapacidade.
As taxas previstas integram as parestesias ligeiras, as disestesias e as discretas alterações tróficas que podem ocorrer, nomeadamente o pequeno neuroma que pode resultar de uma secção nervosa.
Nos compromissos associados de vários dedos, há que ter em conta a afectação sensitiva dependente de cada um dos nervos, considerando que ao território do mediano corresponde 15 %, ao do cubital 3 % e ao do radial 2 %.
Anestesia.
A taxa corresponde a 66 % da taxa prevista para a perda anatómica do ou dos segmentos do(s) dedo(s) atingido(s).
TABELA 7
Códigos de anestesia
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Disestesia e hipostesia.
A taxa a atribuir varia entre 50 % e 66 % da prevista para a perda anatómica do ou dos segmento(s) do(s) dedo(s) atingido(s) segundo a intensidade, localização e dedo(s) atingido(s) (de acordo com a função - realização das pinças).
TABELA 8
Códigos de disestesia e hipostesia
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C) Membro inferior
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o prejuízo funcional e para as AVD.
5 - Amputações.
Uma amputação do membro inferior, excepto se localizada ao nível do pé, não permite nem a marcha nem o ortostatismo. Os pontos propostos são por isso correspondentes a um indivíduo correctamente aparelhado. Se a prótese não for a mais indicada, os pontos a atribuir devem à tolerância à mesma e ao seu resultado funcional. Os pontos não podem, contudo, ultrapassar o valor correspondente à amputação a um nível superior.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 65 pontos, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
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6 - Anquiloses e rigidez.
Anca.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização da grande maioria das AVD; 70º permitem a posição sentada e a utilização de escadas; 30º permitem a marcha;
Abdução: 20º permitem praticamente todas as AVD;
Adução: tem pouca importância prática;
Rotação externa: a importância funcional assenta principalmente nos primeiros 30º;
Rotação interna: 10º são o necessário para a maioria das AVD;
Extensão: 20º têm importância funcional na marcha e na utilização de escadas;
A dor é um elemento essencial condicionando a utilização da anca na vida diária (marcha e posição ostostática), pelo que se encontra já contemplada nos pontos propostos;
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Joelho.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização das funções mais importantes (deslocar-se, colocar-se na posição sentada, etc.) e das AVD (utilizar escadas, etc.); 110º permitem a realização da maioria das AVD e 135º permitem a realização de todas elas;
Extensão: um défice de extensão inferior a 10º é compatível com a maioria das AVD.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
(ver documento original)
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
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Instabilidades.
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Desvios axiais.
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Síndromes fémuro-patelares.
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Sequelas de lesões meniscais.
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Tibio-társica e pé.
Articulação tibio-társica.
Na avaliação destas sequelas há que atender a que 20º de flexão plantar permitem a realização da maioria das AVD, 35º permitem a realização de todas e 10º de flexão dorsal permitem a realização de praticamente todas as AVD.
A perda de alguns graus de flexão dorsal é mais incapacitante do que a perda da mesma amplitude na flexão plantar, devido à menor amplitude da flexão dorsal.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Laxidez.
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Articulação sub-talar.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Valgo: com 5º é possível realizar praticamente todas as AVD;
Varo: com 5º é possível realizar a maioria das AVD e com 15º é possível realizar todos.
A perda do valgo é mais invalidante que a do varus já que a anquilose em varo é pior tolerada.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Articulações médio-társica (Chopart) e tarso-metatársica (Lisfranc).
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
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Rigidez.
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Articulações metatarso-falângicas - dedos do pé.
Anquiloses e rigidez.
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Anquiloses e rigidez combinadas.
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7 - Dismetrias.
A avaliação de alongamentos e encurtamentos dos membros inferiores é efectuada sem ter em conta a compensação por ortótese.
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D) Coluna vertebral
8 - Coluna cervical.
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9 - Coluna torácica (dorsal), lombar e charneira lombo-sagrada.
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10 - Coccix.
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E) Bacia
11 - Bacia-Dores.
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F) Outros quadros sequelares
As situações contempladas neste grupo só podem ser valorizadas enquanto entidades independentes, não devendo ser adicionadas às previstas nos outros grupos.
12 - Membro superior.
Cintura escapular.
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Clavícula.
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Braço.
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Cotovelo.
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Antebraço.
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Punho.
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13 - Membro inferior.
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Fémur.
(ver documento original)
Joelho.
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Perna.
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Tíbio-társica/pé.
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14 - Toráx.
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15 - Coluna Vertebral.
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16 - Pélvis.
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4 - Sistema cárdio-respiratório (C).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Coração
Reportando-se à classificação que se segue, inspirada na da New York Heart Association (NYHA), o perito deve basear-se nas manifestações funcionais expressas pelo examinando, no exame clínico e nos diversos exames complementares de diagnóstico.
De entre os dados técnicos, a fracção de ejecção tem uma importância primordial para a quantificação objectiva das sequelas. O perito deve além disso ter em conta as exigências terapêuticas e a vigilância que esta impõe.
1 - Sequelas cardiológicas.
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2 - Transplante.
A eventualidade de um transplante deve ter em conta a necessidade de exigências terapêuticas muito importantes e de uma vigilância particularmente apertada.
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B) Aparelho respiratório
Qualquer que seja a origem da afecção pulmonar, a avaliação deve ter em conta a importância da insuficiência respiratória crónica que é apreciada a partir da gravidade da dispneia, graduada por referência à escala clínica das dispneias de Sadoul (Tabela 6), ao exame clínico especializado e aos exames complementares já efectuados ou requeridos no âmbito da perícia.
TABELA 6
Escala das dispneias de Sadoul
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3 - Perda anatómica total ou parcial de um pulmão.
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Estas taxas são acumuláveis com a taxa correspondente à eventual insuficiência respiratória associada.
4 - Insuficiência respiratória crónica.
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CV: Capacidade Vital.
CPT: Capacidade Pulmonar Total.
VEMS: Volume Expiratório Máximo por segundo.
DEM: Débito Expiratório Médio.
PaO(índice 2): Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial.
PaCO(índice 2): Pressão parcial de carbono no sangue arterial.
SaO(índice 2): saturação em oxigénio de hemoglobina no sangue arterial.
DLCO/VA: Medição da capacidade de difusão de monóxido de carbono.
5 - Sequelas dolorosas persistentes de toracotomia.
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5 - Sistema vascular (V).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Sequelas arteriais, venosas e linfáticas
A taxa deve ter em conta as exigências terapêuticas e ou a vigilância médica.
1 - Arteriais.
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2 - Venosas.
Trata-se de sequelas de flebite indiscutível, que devem ser avaliadas tendo em conta um eventual estado anterior.
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3 - Linfáticas (ou linfoedema).
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B) Baço
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VI - Sistema digestivo (D)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Estomias cutâneas definitivas e incontinência
1 - Estomias.
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2 - Incontinência fecal.
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B) Perturbações comuns às diferentes afectações do aparelho digestivo
A taxa inclui a inerente à perda orgânica.
3 - Perturbações da absorção.
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C - Hérnias e aderências.
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VII - Sistema urinário (U)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Rim
1 - Nefrectomia.
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2 - Insuficiência renal.
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No caso particular de alteração da função renal de um indivíduo submetido a nefrectomia unilateral, a taxa correspondente à perda anatómica não é cumulativa, devendo, todavia, ser fixada uma taxa mínima de 15 %, em conformidade com o artigo 1 deste capítulo.
3 - Transplante.
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B) Incontinência
4 - Incontinência.
(ver documento original)
C) Estomia
5 - Estomia.
(ver documento original)
VIII - Sistema reprodutor (R)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As repercussões endócrinas não se incluem nas taxas, devendo ser valorizadas no capítulo respectivo. Estas também não incluem as consequências na diferenciação sexual quando a lesão se produz antes da puberdade. Algumas das taxas contemplam a perda do órgão no seu contexto sócio-cultural.
A) Mulher
1 - Perda de órgão.
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2 - Esterilidade.
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B) Homem
3 - Perda de órgão.
(ver documento original)
4 - Esterilidade.
(ver documento original)
5 - Disfunção eréctil.
(ver documento original)
IX - Sistema glandular endócrino (G)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Os problemas relativos ao nexo de causalidade revestem-se, neste domínio, de particular complexidade. Com efeito, é extremamente raro observar um dano corporal constituído, unicamente, por um défice endócrino isolado.
Aqui, mais do que nos outros capítulos, convém apreciar o nexo de causalidade em função dos exames clínicos e das provas complementares efectuadas por especialista da área.
A avaliação é feita em função da adaptação ao tratamento, do seu controlo e da sua eficácia.
A) Hipófise
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B) Tiróide
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C) Paratiróide
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D) Pâncreas endócrino
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E) Supra-renais
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F) Gónadas
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X - Sistema cutâneo (P)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As taxas propostas tomam essencialmente em consideração as sequelas cutâneas para as funções próprias da pele (protecção e transpiração) e não incluem as consequências estéticas e as limitações de movimentos, que devem ser valorizadas independentemente.
A avaliação de sequelas cutâneas a nível da face, mãos e região genital, deve suscitar, pelas suas especificidades, uma ponderação acrescida. Por ser possível que sequelas cutâneas de dimensões mais reduzidas possam, em função da sua localização, ter consequências mais significativas do que outras de maior dimensão, os intervalos propostos no quadro seguinte apresentam sobreposições.
A) Queimaduras profundas ou cicatrizações patológicas
Valorizam-se segundo a percentagem de superfície corporal atingida

  CAPÍTULO XII
Órgãos de reprodução
A) Aparelho genital feminino
Introdução. - Neste capítulo são apenas abrangidos: vulva, vagina, útero, trompas-de-falópio e ovários.
As alterações endócrinas são consideradas no Capítulo XIV - Endocrinologia.
As alterações da função urinária causadas por lacerações da vulva e que atinjam o meato urinário são consideradas no Capítulo VII - Urologia.
Na atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil, quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas são multiplicadas pelo factor 1,5.
1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
a) No colo há que considerar as lesões que originam:
a.1) Estenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
a.2) Incompetências cérvico-ístmicas que necessitam de correcção cirúrgica para viabilizar uma gravidez;
a.3) Perdas parciais ou totais do colo;
b) O corpo do útero é fundamental para a reprodução. Como tal, há que atender que a sua perda origina esterilidade e que as cicatrizes do mesmo podem comprometer o futuro obstétrico da mulher.
b.1) As sinéquias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, caso não exista possibilidade de tratamento.
3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as obstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
4 - Ovários. - A ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher.
A disfunção ovária, pode ter graves consequências:o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superfície prejudicam estética e psiquicamente a mulher.
No coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher se encontrar em idade fértil.
1 - Vulva e vagina
a) Deformidade da vulva e vagina, sem alterações do clítoris e que não requerem tratamento continuado, com relações sexuais possíveis e com possibilidade de parto vaginal ... 0,01-0,10
b) Lesões da vulva e vagina, interessando o clítoris, ainda com relações sexuais possíveis, mas com dificuldade para o parto vaginal, que requerem tratamento frequente ou continuado ... 0,11-0,15
c) Como na alínea anterior, mas não controláveis pelo tratamento, com relações sexuais impossíveis e parto vaginal impossível ... 0,16-0,35
d) Lesões himeniais, como sequela de acidente ou sevícia ... 0,05-0,10
2 - Útero
2.1 - Colo:
a) Estenose cervical ligeira a moderada, perda parcial do colo ou alterações do muco cervical (que não sejam factor de esterilidade secundária) ... 0,01-0,05
b) Incompetência cérvico-ístmica ou alterações do muco que causem infertilidade secundária ... 0,06-0,10
c) Estenoses que exijam dilatação periódica ... 0,11-0,15
d) As lesões das alíneas anteriores quando não forem controláveis por tratamento ou quando se traduzirem em estenoses completas ou perda total do colo ... 0,16-0,20
2.2 - Corpo:
Sinéquias uterinas ... 0,01-0,10
Cicatriz do corpo do útero que implique risco de rotura no decurso duma gravidez ... 0,11-0,20
Histerectomia com conservação dos ovários ... 0,15-0,25
Histerectomia com anexectomia bilateral ... 0,26-0,35
Prolapso uterino de origem traumática:
1) 1.º grau ... 0,02-0,08
2) 2.º grau ... 0,09-0,12
3) 3.º grau ... 0,13-0,20
3 - Trompas-de-falópio
a) Obstrução ou salpingectomia unilateral ... 0,01-0,05
b) Obstrução ou salpingectomia bilateral, com conservação da ovulação ... 0,06-0,15
4 - Ovários
a) Ooforectomia parcial ou unilateral, com conservação da ovulação ... 0,05-0,10
b) Perda da ovogénese ou Ooforectomia bilateral:
b.1) Pós idade fértil ... 0,01-0,04
b.2) Em idade fértil ... 0,11-0,25
5 - Mama
Cicatriz que deforme o mamilo e impeça a amamentação ... 0,01-0,10
Nota. - Para as restantes lesões mamárias, v. Capítulo II - Dismorfias.
B) Aparelho genital masculino
Condições prévias. - O aparelho genital masculino no seu sentido estrito deve ser considerado como constituído pelas partes seguintes:
Pénis;
Testículos;
Epidídimo;
Cordão espermático;
Vesículas seminais;
Bolsas escrotais.
No caso do homem, há que distinguir esterilidade e disfunção eréctil; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito integral.
Por isso, as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
Quando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
1 - Pénis
1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada ... 0,05-0,15
1.2 - Erecção suficiente, com coito possível, mas sem ejaculação ... 0,16-0,20
1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,21-0,35
1.4 - Perda parcial ou total do pénis, com consequente meato ectópico ... 0,36-0,45
1.5 - Perda do pénis e dos testículos ... 0,46-0,60
2 - Testículos
2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia terapêutica ... 0,10-0,20
2.2 - Perda de dois testículos, a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida ... 0,21-0,35
3 - Epidídimo, cordão espermático e vesículas seminais
3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas, que não exigem tratamento continuado, sem repercussão da função hormonal ... 0,01-0,05
3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, com ligeira a moderada repercussão da função hormonal ... 0,06-0,14
3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais com repercussão grave da função hormonal ... 0,15-0,30
4 - Próstata
4.1 - Alterações da uretra prostática que perturbem a ejaculação, sem, todavia, a impedir ... 0,01-0,05
4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou prostatectomia com ejaculação retrógrada ... 0,10-0,20
5 - Bolsas Escrotais
5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas escrotais pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,01-0,05
5.2 - Sequelas dolorosas locais resultantes de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10
5.3 - Perda total das bolsas escrotais como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica dos testículos ... 0,11-0,20
5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,15
Nota. - Às incapacidades previstas neste capítulo, que sejam acompanhadas por alterações psico-patológicas, é adicionado o coeficiente de desvalorização decorrente de avaliação psiquiátrica, segundo o princípio da capacidade restante.

  CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo.
Os progressos feitos no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético responsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes difícil estabelecer o grau de incapacidade.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue.
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100 %, fisicamente.
Deve ser tomado em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radiações, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) não raras vezes mortais a médio ou longo prazo:anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (adinamia, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional provocam aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndrome mielodisplásica), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, assume-se que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
Finalmente, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
1.1:
Homem (maior que) 11 g/dl (menor que) 12g/dl ... 0,05-0,10
Mulher (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,05-0,10
1.2:
Homem (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,11-0,20
Mulher (maior que) 9 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,11-0,20
1.3:
Homem (maior que) 8 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,21-0,60
Mulher (maior que) 7 g/dl (menor que) 9 g/dl ... 0,21-0,60
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,61-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucemias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer um nexo de causalidade entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
O estabelecimento do nexo de causalidade entre a policitemia vera e o factor de risco é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia:lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada em altitude (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato- mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De entre as etiologias das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com perfuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com terapêutica adequada. ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se tiver de ser instituída terapêutica por aparecimento de trombocitemia com trombopatia, a incapacidade varia, consoante a intensidade da diátese hemorrágica, entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave:flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
Nota. - Estado vegetativo persistente ... 1,00
(v. Capítulo III - Neurologia)
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos:leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50 000 e 100 000 e linfócitos superiores 80% ... 0,31-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos (menor que) 100 000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos (maior que) 100 000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
3.3 - Leucemias agudas: deve ser atribuída uma incapacidade temporária absoluta, durante a fase aguda, após a qual deve ser atribuída incapacidade de acordo com os n.os 3.1 ou 3.2.
3.4 - Síndrome mielodisplásica (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radiações e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulocitos (menor que) 2000/mm ... 0,40-0,60
Granulocitos (menor que) 1000/mm ... 0,80-0,90
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (de acordo com os parâmetros de aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100 000 e 150 000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70 000 e 100 000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50 000 e 70 000 ... 0,26-0,50
Plaquetas (menor que) 50 000 ... 0,51-0,95
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - As alterações qualitativas podem surgir como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
O tempo de hemorragia é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia até 12 minutos ... 0,00
T. de hemorragia de 12 a 20 minutos ... 0,50-0,60
T. de hemorragia superior a 20 minutos ... 0,61-0,95
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - Sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00-0,05
6.2 - Com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
Nota. - O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até cerca dos 14 anos.

  CAPÍTULO XIV
Endocrinologia
Glândulas endócrinas
Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
Assim distinguiremos sequelas das glândulas:
Hipotálamo-hipofisária;
Supra-renais;
Tiroideia;
Paratiroideias;
Pâncreas endócrino;
Testículos;
Ovários.
Em relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
O quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliúria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
O quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando:sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas:tiroideia, supra-renal e gonadal.
Este quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
A afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento tem de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes são as repercussões.
Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
O quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro.
A insuficiência supra-renal é sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
Esta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento tem de prosseguir toda a vida.
No que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece ser extremamente improvável. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Graves - Basedow e um traumatismo. Têm sido descritos casos de hemorragia intratiroideia em doentes portadores de bócio após um traumatismo.
O acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e a síndroma clínica pode medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deve ser precipitada e é baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
Em relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
Não é possível excluir que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
O hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas
Quanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
Estes casos raros de diabetes mellitus declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
A diabetes insulino-dependente e a desvalorização é encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações:retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cerebro-cardio-vasculares.
No que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
Tabela das disfunções hormonais
1 - Sequelas hipofisárias
1.1 - Diabetes insípida pós-traumática ... 0,05 -0,20
1.2 - Hipopituitarismo (segundo o grau de insuficiência e o resultado do tratamento de compensação) ... 0,20-0,45
2 - Sequelas supra-renais
Sequelas supra-renais (de acordo com o grau de compensação conseguido com tratamento ... 0,10-0,25
3 - Sequelas tiroideias
Sequelas tiroideias (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento e o predomínio ou intensidade dos sintomas):
a) Hipertiroidismo, com alteração dos parâmetros biológicos, tremores e alterações visuais ... 0,05-0,10
b) Idem, com repercussões sobre outros órgãos e ou funções ... 0,11-0,30
c) Hipotiroidismo - a graduar de acordo com o exercício da actividade profissional ... 0,05-0,10
4 - Sequelas paratiroideias
4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento) ... 0,05- 0,15
4.2 - Hipoparatiroidismo complicado (cataratas, convulsões, calcificações cerebrais, perturbações das faneras). - Às incapacidades do n.º 4.1, acrescentar as resultantes do défice funcional dos órgãos afectados, conforme o respectivo capítulo, de acordo com o princípio da capacidade restante.
5 - Sequelas do pâncreas endócrino
5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do exercício da actividade profissional ... 0,15-0,40
5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações - A desvalorizar conforme os defíces funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatua, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardio-vasculares.
6 - Sequelas das gónadas
6.1 - Testículos: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.2 - Ovários: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.3 - Quando a lesão das gónadas se traduzir noutros distúrbios funcionais ou em alterações estéticas, ou ainda em esterilidade, desvalorizar de acordo com o capítulo do aparelho genital.

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