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DL n.º 394/2007, de 31 de Dezembro INVESTIGAÇÃO TÉCNICA DE ACIDENTES E INCIDENTES FERROVIÁRIOS - GISAF |
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| SUMÁRIO No uso da autorização legislativa concedida pela Lei n.º 44/2007, de 24 de Agosto, transpõe parcialmente para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2004/49/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de Abril, relativa à segurança dos caminhos de ferro da Comunidade, regulando as competências e metodologias a aplicar pelo Gabinete de Investigação de Segurança e de Acidentes Ferroviários (GISAF), organismo nacional responsável pela investigação de acidentes e incidentes ferroviários _____________________ |
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| ANEXO |
Conteúdo principal do relatório de inquérito sobre acidentes e incidentes
(a que se refere o n.º 1 do artigo 11.º)
1 - Resumo - o resumo deve incluir:
a) Uma breve descrição da ocorrência, com indicação da data, local e consequências;
b) As causas directas e os factores que contribuíram para a ocorrência, bem como as causas subjacentes determinadas pelo inquérito;
c) As principais recomendações e os respectivos destinatários.
2 - Factos imediatos relacionados com a ocorrência:
2.1 - Ocorrência:
Data, hora exacta e local da ocorrência;
Descrição dos acontecimentos e do local do acidente, incluindo os esforços dos serviços de salvamento e emergência;
Decisão de abrir um inquérito, composição da equipa de inquérito e realização do inquérito.
2.2 - Circunstâncias da ocorrência:
Pessoal e empreiteiros envolvidos, bem como outras partes e testemunhas;
Comboios e respectiva composição, incluindo o número de registo do material circulante implicado, descrição da infra-estrutura e do sistema de sinalização - tipos de vias, aparelhos de mudança de via, encravamento, sinais, protecção dos comboios;
Meios de comunicação;
Obras efectuadas no local ou nas imediações;
Activação do plano de emergência ferroviário e respectiva cadeia de acontecimentos;
Activação do plano de emergência dos serviços públicos de salvamento, da polícia e dos serviços médicos e respectiva cadeia de acontecimentos.
2.3 - Mortes e danos corporais e materiais:
Passageiros e terceiros, pessoal, incluindo empreiteiros;
Mercadorias, bagagem e outros bens;
Material circulante, infra-estrutura e ambiente.
2.4 - Circunstâncias externas:
Condições atmosféricas e referências geográficas.
3 - Registo dos inquéritos:
3.1 - Resumo dos depoimentos (sujeito à protecção da identidade das pessoas):
Pessoal ferroviário, incluindo empreiteiros;
Outras testemunhas.
3.2 - Sistema de gestão da segurança:
Quadro organizativo e forma como as ordens são dadas e executadas;
Requisitos aplicáveis ao pessoal e modo de os aplicar;
Rotinas aplicáveis às auditorias e aos controlos internos e seus resultados;
Interface entre os diversos intervenientes presentes na infra-estrutura.
3.3 - Normas e regulamentações:
Normas e regulamentações comunitária e nacional aplicáveis;
Outras normas, nomeadamente normas de exploração, instruções locais, requisitos aplicáveis ao pessoal, prescrições de manutenção e padrões aplicáveis.
3.4 - Funcionamento do material circulante e das instalações técnicas:
Sistema de sinalização e de comando e controlo, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados;
Infra-estrutura;
Equipamento de comunicações;
Material circulante, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados.
3.5 - Documentação relativa ao sistema de funcionamento:
Medidas adoptadas pelo pessoal para controlo e sinalização do tráfego;
Intercâmbio de mensagens verbais relacionadas com a ocorrência, incluindo documentação proveniente dos registos;
Medidas tomadas para protecção e salvaguarda do local da ocorrência.
3.6 - Interface homem/máquina/organização:
Horário de trabalho do pessoal envolvido;
Circunstâncias de ordem médica e pessoal com influência na ocorrência, incluindo existência de tensão física ou psicológica;
Concepção do equipamento com impacte na interface homem/máquina.
3.7 - Ocorrências anteriores de carácter semelhante.
4 - Análise e conclusões:
4.1 - Relatório final da cadeia de acontecimentos - conclusões sobre a ocorrência, com base nos factos apurados no n.º 3.
4.2 - Debate - análise dos factos apurados no n.º 3 com o objectivo de tirar conclusões sobre as causas da ocorrência e o desempenho dos serviços de salvamento.
4.3 - Conclusões:
Causas directas e imediatas da ocorrência, incluindo os factores que para ela contribuíram relacionados com acções das pessoas envolvidas ou com as condições do material circulante ou das instalações técnicas;
Causas subjacentes relacionadas com as competências, os procedimentos e manutenção;
Causas profundas relacionadas com as condições do quadro regulamentar e aplicação do sistema de gestão da segurança.
4.4 - Observações suplementares - deficiências e lacunas apuradas durante o inquérito, mas sem importância para as conclusões sobre as causas.
5 - Medidas adoptadas - registo das medidas já tomadas ou adoptadas em consequência da ocorrência.
6 - Recomendações. |
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