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DL n.º 341/93, de 30 de Setembro TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES POR ACIDENTES DE TRABALHO E DOENÇAS |
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SUMÁRIOAprova a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças
- [Este diploma foi revogado pelo(a) Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro!] _____________________ |
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CAPÍTULO X
Psiquiatria |
Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional consequente do distúrbio mental predominantemente resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
As incapacidades reflectem as sequelas da doença ou os défices funcionais para o desempenho do posto usual de trabalho. Só a incapacidade global resultante do somatório das incapacidades parciais definirá, em termos a regulamentar, a incapacidade para o desempenho de qualquer posto de trabalho.
Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa desde logo acautelar a objectividade, o rigor e a clareza da terminologia, a fim de reduzir o risco de possíveis lacitudes ou arbitrariedades.
Na impossibilidade prática de incluir neste capítulo uma descrição exaustiva das múltiplas entidades clínicas com relevância pericial, que comprometeria a eficácia e a operacionalidade que devem caracterizar um instrumento desta natureza, adoptou-se um quadro nosográfico de referência, reconhecido e largamente aceite pela comunidade psiquiátrica.
A opção recaiu sobre: Glossário e Guia de Classificação dos Distúrbios Mentais; segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9), da OMS, cuja simplicidade, clareza e concisão são geralmente reconhecidas. Este sistema de classificação apresenta, além disso, para este fim específico, outras vantagens importantes: respeita a tradição psiquiátrica e encontra-se consideravelmente enraizado na experiência clínica.
Tendo sido oportunamente considerada a possibilidade de utilizar como quadro de referência não a 9.ª mas a 10.ª revisão (CID-10), cuja publicação a OMS anunciou para breve, esta hipótese viria, contudo, a ser descartada com fundamento em três ordens de razões: por um lado, por ser aquele o sistema de classificação acolhido na legislação em vigor, por outro, porque tal significaria o protelamento, por tempo indefinido, da presente edição da Tabela Nacional de Incapacidades e, finalmente ainda, por se admitir que, à semelhança do antecedente, a implantação e utilização de rotina do novo sistema irão exigir, na prática, um período de tempo considerável, pouco consentâneo com a urgência requerida pela imediata aplicabilidade da Tabela Nacional de Incapacidades.
A opção feita não invalida, porém, o recurso ou a remissão para outros sistemas de classificação, nomeadamente para o CID-10, da OMS, logo que este haja sido publicado, ou para o DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais e DSM-III-R, da Associação Americana de Psiquiatria.
Os princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, que não deve conduzir a arbitrariedades e onde os valores máximos devem ser atribuídos apenas às situações clínicas limite. Assim, o valor de 100% será de atribuir quando a situação clínica for equivalente à simples vida vegetativa.
Pelo aflorado atrás, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de distúrbio mental, com origem no acidente de trabalho ou na doença profissional, constitui uma tarefa delicada. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar do distúrbio mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio, a predisposição individual e os factores exógenos constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Todavia, devem ser envidados todos os esforços para encontrar a relação causa-efeito, ou seja, o nexo de causalidade.
Na ausência de uma distinção nítida entre a sáude mental e distúrbio mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para a ocupação do posto de trabalho e, eventualmente, o compromisso social, deve entender-se sobretudo ao nível de adaptação individual anterior ao trabalho, em relação à ocorrência do acidente ou da doença.
É este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis adiante previstos, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o desajustamento social.
Significa isto que, sendo reconhecidas, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, se aceite que, em casos devidamente justificados, o perito possa atribuir o máximo da incapacidade prevista, sem perder de vista o atrás referido.
Por isso, a quantificação do défice funcional ou prejuízo sofrido deve respeitar a zona de variação dos valores de incapacidade previstos, respeitando os princípios enunciados e reservando o máximo para os casos limite ou de excepção, quando fundamentados.
Na avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i. e., o momento em que, na sequência do estado transitório que constitui o período de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente, ou pelo menos duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
A partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se sobretudo a evitar eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente.
A aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a última etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares de diagnóstico considerados necessários, assim como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas.
A fim de tornar mais acessível a utilização da Tabela nos distúrbios mentais, dispensando o recurso a outras fontes, os critérios de avaliação das incapacidades vão precedidos de um glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais com relevância pericial. Os critérios de avaliação, além de balizarem uma zona de variação, distinguem quatro graus de gravidade.
I - Glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais (ver nota *)
1 - Psicoses. - Nas psicoses o comprometimento das funções mentais traduz-se por alterações evidentes das capacidades de discernimento, de crítica objectivante, de fazer face a certas exigências da vida, de contacto com o real. Psicose não é termo exacto nem por agora possível de definição rigorosa. Exclui os atrasos mentais.
1.1 - Psicoses orgânicas (traumáticas e tóxicas). - Síndromos em que o doente se apresenta desorientado, com alterações da memória, da compreensão, das capacidades de previsão, de aprendizagem e de discernimento. A par destas características essenciais podem igualmente aparecer: labilidade afectiva ou alterações mais persistentes do humor, deterioração do senso moral e seus reflexos na conduta, exagero, exteriorização ou apagamento de certos traços da personalidade e diminuição da capacidade de autonomia (do tomar e depois assumir decisões responsáveis).
Excluem-se deste grupo outras psicoses que, podendo embora estar associadas a quadros orgânicos, se não apresentam com as características atrás descritas.
O termo «demência» designa aqui as psicoses orgânicas, como definidas acima, de natureza crónica ou de evolução progressiva, por regra irreversíveis e fatais, quando não tratadas (incluir síndromo psicótico por lesões orgânicas do encéfalo).
1.2 - Outras psicoses não orgânicas. - Estas rubricas aplicam-se ao pequeno número de estados psicóticos cuja origem se atribui, total ou parcialmente, a uma vivência recente. Não se aplicam às psicoses em que os factores exógenos constituem apenas um dos factores (mas não o principal) da etiologia.
1.2.1 - Forma depressiva. - Psicose depressiva que, pelos sintomas, se assemelha à psicose maníaco-depressiva (PMD), tipo depressivo, mas que foi aparentemente desencadeada por um acontecimento doloroso. A variação diurna dos sintomas é menos definida do que na PMD e as ideias delirantes têm relação compreensível com a experiência vivida.
As alterações do comportamento (por exemplo, tentativas de suicídio), são quase sempre preocupantes (psicose depressiva psicogénica, psicose depressiva reactiva).
1.2.2 - Excitação reactiva. - Psicose afectiva sintomaticamente semelhante à psicose maníaco-depressiva, tipo maníaco, mas aparentemente desencadeada por um stress emocional (excitação psicogénica).
1.2.3 - Psicose delirante psicogénica. - Psicose delirante psicogénica ou reactiva, sob qualquer das suas formas, cuja evolução é mais longa do que as reacções agudas (baforadas delirantes) (psicose delirante reactiva prolongada).
2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas:
2.1 - Neuroses. - Mantém-se a designação em obediência a uma tradição psiquiátrica ainda fortemente enraizada na prática clínica.
As perturbações neuróticas são afecções mentais sem base orgânica demonstrável, face às quais o indivíduo se pode manter perfeitamente lúcido e que se não acompanham, ideativamente, de qualquer alteração da prova da realidade e nas quais o indivíduo, por regra, não confunde as suas experiências subjectivas e fantasmas mórbidos com a realidade exterior. O comportamento pode estar muito perturbado, se bem que quase sempre se mantenha dentro dos limites socialmente aceitáveis; a personalidade não se desorganiza. Manifestações principais: ansiedade excessiva, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivos e compulsivos, depressão.
2.1.1 - Estados ansiosos. - Várias combinações dos sintomas físicos e mentais reveladores de uma ansiedade que se não justifica pela existência de factores ameaçadores objectiváveis e que ou sobrevém por acessos ou tende a cronicizar. A ansiedade é habitualmente difusa mas pode chegar ao pânico. A ocorrência eventual de outros sintomas neuróticos - obsessivos ou histéricos - não domina o quadro clínico [neurose de angústia, estado (neurótico) de angústia].
2.1.2 - Histeria. - O doente parece ignorar os motivos do seu sofrimento, que causam quer um estreitamento do campo da consciência quer alterações de tipo motor ou sensorial que se podem considerar «vantajosas» do ponto de vista psicológico ou a que se pode atribuir valor simbólico. Uma das formas de se caracterizar a histeria é por meio dos sintomas de conversão ou de dissociação. No primeiro caso o sintoma principal, ou único, traduz-se por uma alteração funcional psicogénica de parte do corpo (por exemplo, paralisias, tremores, cegueira, surdez, crises). Na forma associativa, o sintoma dominante é o estreitamento do campo da consciência, que parece servir a finalidades inconscientes e que quase sempre é acompanhado ou seguido de amnésia selectiva. As modificações ocasionais da personalidade, ainda que espectaculares, são superficiais, assumindo, por vezes, a forma de fugas (deambulação). O comportamento pode simular uma psicose (com maior rigor, simular a ideia que o doente faz do que é uma psicose) (histeria de conversão, neurose de renda, estado dissociativo).
2.1.3 - Estados fóbicos. - Neuroses caracterizadas por medos anormalmente intensos de determinados objectos ou situações que normalmente não provocam esse efeito. Quando a ansiedade, a partir de uma dada situação ou objecto, se dissemina para um conjunto mais amplo de circunstâncias, o estado fóbico identifica-se com o estado ansioso e será classificado como tal (agorafobia, claustrofobia, histeria de angústia).
2.1.4 - Estados obsessivos e compulsivos. - O sintoma principal é um sentido subjectivo de compulsão - a que o indivíduo procura resistir - para a execução de determinado acto, a fixação numa só ideia para a lembrança de determinada experiência ou a ruminação à roda de assuntos abstractos. Esta como que imposição de pensamentos contra a própria vontade, a obsessão por palavras e ideias, as ruminações ou correntes de pensamentos são ressentidas dolorosamente pelo doente como desapropriadas e absurdas. As compulsões ou as ideias obsessivas são reconhecidas como estranhas à personalidade mas como vindas de «dentro» do indivíduo. Os actos obsessivos podem assumir a forma de gestos quase rituais, com que os doentes procuram dissipar a ansiedade (por exemplo, lavagem repetida das mãos para evitar a contaminação). As tentativas para afastar os pensamentos ou impulsos indesejáveis podem resultar num conflito interno grave, acompanhado de profunda ansiedade (neurose anancástica, neurose compulsiva).
2.1.5 - Depressão neurótica. - Perturbações neuróticas caracterizadas por uma depressão desproporcionada, habitualmente consecutiva a uma vivência penosa. Não aparecem nem ideias delirantes nem alucinações, mas o doente centra as suas preocupações no traumatismo psíquico que precedeu a depressão (por exemplo, a perda de um ente querido ou de bens). A ansiedade aparece com muita frequência neste quadro - os estados depressivos ansiosos classificam-se também nesta rubrica. No diagnóstico diferencial entre psicose e neurose depressivas valorizam-se:
a) O grau da depressão;
b) A presença ou ausência de outras características neuróticas ou psicóticas;
c) A gravidade das anomalias do comportamento.
(Depressão ansiosa, estado depressivo neurótico.)
2.1.6 - Neurastenia. - Perturbações neuróticas caracterizadas por fadiga, irritabilidade, cefaleias, depressão, insónia, dificuldades de concentração e anedonia (incapacidade de sentir prazer). Este tipo de neurose pode fazer parte de um quadro infeccioso ou seguir-se a ele ou aparecer como consequência de esgotamento ou em resultado de stress emocional prolongado (debilidade nervosa).
2.1.7 - Hipocondria. - O indivíduo preocupa-se excessivamente com a saúde em geral, com a integridade e funcionamento de partes ou de uma parte do seu corpo ou (mais raramente) com a sanidade do seu espírito. A hipocondria acompanha-se habitualmente de ansiedade e depressão. Pode ser também sintoma de outra perturbação mental grave (neste caso não se classifica nesta rubrica).
2.1.8 - Outras neuroses. - Perturbações neuróticas que se não podem incluir em qualquer das rubricas anteriores (por exemplo, neurose profissional). Os doentes que apresentam neuroses mistas não se devem classificar nesta rubrica, mas sim naquela que corresponde aos sintomas predominantes (neurose profissional, neurose psicasténica, psicastenia, síndromo de Briquet).
2.2 - Perturbações da adaptação. - Desajustamentos ligeiros ou transitórios, de duração superior às das reacções agudas, sobrevindo em indivíduos sem história de perturbações psíquicas e relativamente circunscritas a (ou próprias de) dada situação. Por regra de carácter reversível, não duram mais de alguns meses. Estão estreitamente relacionadas, quer cronologicamente quer pela sua natureza, com situações penosas e angustiantes, luto ou separação.
2.2.1 - Reacção depressiva prolongada. - Estados de depressão (não classificados como maníaco-depressivos, psicóticos ou neuróticos), em geral demorados e que se desenvolvem habitualmente em relação a um factor de stress também demorado.
2.2.2 - Com perturbações da afectividade não do tipo depressivo. - Correspondem às características gerais das perturbações da adaptação em que os sintomas dominantes são do tipo afectivo (ansiedade, medo, tédio, etc.), mas não de tonalidade depressiva (ansiedade anormal de separação).
3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - A utilizar unicamente para os casos em que as lesões cerebrais determinem a natureza das perturbações.
3.1 - Síndromo frontal. - Modificações do comportamento consecutivas a lesão das áreas frontais do cérebro ou que compromete as conexões dessas áreas. Há uma baixa geral do autodomínio, da capacidade de previsão, da criatividade e da espontaneidade, ao mesmo tempo que se exacerbam a irritabilidde, o egoísmo, a turbulência e a falta de interesse e de consideração pelos outros. A atenção e a concentração estão quase sempre diminuídas, mas nem em todos os casos se verifica a deterioração mensurável da inteligência ou da memória. O quadro geral é de empobrecimento afectivo, de falta de iniciativa e dinamismo e de lentificação; porém, sobretudo nos indivíduos que, enquanto saudáveis, eram enérgicos, activos ou agressivos, pode antes observar-se o aparecimento de impulsividade, jactância pueril, crises de cólera ou arrogância despropositadas. O tipo de modificação com que deparamos depende habitualmente da personalidade prévia do doente. Há casos de recuperação muito razoável, que se pode manter durante anos (síndromo dos lobotomizados, síndromo pós-leucotomia).
3.2 - Modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo. - Estados crónicos com ligeiras disfunções mnésicas e leve deterioração intelectual, acompanhados muitas vezes por aumento da irritabilidade, dolências várias, cansaço e queixas quanto ao estado de saúde. Estes quadros encontram-se muitas vezes associados ao processo de envelhecimento e podem preceder a instalação de síndromos mais graves, por comprometimento orgânico do cérebro (psicossíndromo orgânico não psicótico, défice ligeiro da memória).
3.3 - Síndromo pós-traumático (comocional ou concussional). - Sobrevém em consequência de um traumatismo craniencefálico fechado (concussão). O quadro clínico pode assemelhar-se ao do síndromo frontal ou a uma das neuroses, mas existem a mais, habitualmente, os seguintes sintomas: cefaleias, vertigens, fadiga, insónia, sentimento subjectivo de diminuição das capacidades intelectuais.
O humor pode ser muito variável; uma qualquer ocorrência banal é susceptível de causar medo e apreensão desproporcionados com a causa. Estes indivíduos podem exibir também intolerância marcada aos esforços intelectuais e físicos, hipersensibilidade aos ruídos e preocupações hipocondríacas. Estes sintomas vêem-se com mais frequência em indivíduos com anamnese de perturbações neuróticas ou da personalidade ou quando existe a possibilidade de compensação (benefício secundário).
Este síndromo aparece mais frequentemente associado aos traumatismos cranianos fechados, com poucos ou nenhuns sinais de lesão focal do encéfalo, mas pode também aparecer noutras condições [síndromo cerebral pós-comocional, síndromo cerebral pós-traumático, não psicótico, síndromo pós-concussional (encefalopatia)].
II - Critérios de avaliação das incapacidades
1 - Psicoses (distúrbios psicóticos). - Estas englobam as psicoses orgânicas de origem traumática ou tóxica e outras psicoses não orgânicas, que podem revestir as seguintes formas: depressiva, excitação reactiva e psicose delirante psicogénica.
1.1 - Grau I - Perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19
1.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49
1.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84
1.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00
2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas. - Incluem as neuroses (estados ansiosos, estados fóbicos, estados obsessivos e compulsivos, depressão neurótica, neurastenia, hipocondria e outras) e as perturbações da adaptação (reacção depressiva prolongada ou com perturbações de afectividade não do tipo depressivo):
2.1 - Grau I - perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,04
2.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,05-0,19
2.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada modificação dos padrões da actividade diária ... 0,20-0,39
2.4 - Grau IV - perturbações graves, envolvendo uma maior ou menor regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento ... 0,40-0,50
3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - Incluem síndromo frontal, modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo, síndromo pós-traumático (comocional ou concussional):
3.1 - Grau I - perturbações ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19
3.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49
3.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84
3.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00
(nota *) Este quadro nosográfico de referência foi elaborado tendo em conta, por um lado, a sistematização e o texto da CID-9 nas rubricas aplicáveis a uma tabela de incapacidades desta natureza e, por outro, as designações utilizadas na sua tradução portuguesa, Glossário e Guia de Glossário de Classificação das Doenças, Perturbações e Anomalias Mentais, segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças, da autoria do Dr. Manuel Guedes Guimarães (separata da O Médico, n.º 1591, de 25 de Março de 1993), e ainda o texto da reprodução do capítulo «Distúrbios mentais CID-9», incluído no apêndice D da edição portuguesa do DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria (Editora Portuguesa de Livros Técnicos e Científicos, Lda., Lisboa, 1986). |
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