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  DL n.º 341/93, de 30 de Setembro
    TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES POR ACIDENTES DE TRABALHO E DOENÇAS

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- 2ª "versão" - revogado (DL n.º 352/2007, de 23/10)
     - 1ª versão (DL n.º 341/93, de 30/09)
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SUMÁRIO
Aprova a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças

- [Este diploma foi revogado pelo(a) Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro!]
_____________________
  CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo. Os progressos importantíssimos feitos ultimamente no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético resonsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes dificílimo estabecer o grau de incapacidade, mesmo a médio prazo.
A escala de Zubrod não parece o método utilizável em doenças hematológicas porquanto a existência ou não de sintomas e o ser ou não ser ambulatório é muito subjectivo e depende da força física a anímica de cada um. Há doentes que com 9 g de hemoglobina por decilitro fazem uma vida normal e outros que com a mesma percentagem de hemoglobina estão altamente diminuídos; a capacidade de adaptação e compensação é muito individual.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue, mas hoje há ainda aspectos mais importantes, tais como o perigo de contaminação do sangue com os vírus das hepatites B e C e do sida, de que, pura e simplesmente, resulta a morte do sinistrado e não apenas uma determinada incapacidade!
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100%, fisicamente. É por todas estas razões que se torna muito difícil estabelecer parâmetros de incapacidade justos para quem recebe e para quem paga. Mas haverá sempre que ter em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radições, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) muitas vezes mortais a médio ou longo prazo: anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (falta de forças, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias. Não se pode deixar de referir novamente que a terapêutica destas situações é muito pobre e assenta fundamentalmente na terapêutica de substituição (transfusões) que constituem actualmente um risco de vida a ter em consideração, o que não acontecia antes da contaminação humana pelo vírus do sida, para não referir já as hepatites delta e C, mais recentemente descritas com evolução frequente para a cirrose hepática, insuficiência hepática aguda mortal (hepatite fulminante) e neoplastia hepática.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional estrita «quase exclusivamente de natureza tóxica», provocando aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndromo mielodisplásico), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, pensamos que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
É preferivel manter hemoglobinas de 7,5/8 g/dl com grande incapacidade física do que correr risco de vida em transfusões para obter valor de 11 g/dl ou 12 g/dl de hemoglobina, certamente com muito menos incapacidade. São aspectos curiosos e que podem criar situações paradoxais tais como a recusa à transfusão por parte do doente, desde que o grau de anemia não ponha a vida em risco.
E para terminar este preâmbulo, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
(ver documento original)
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,65-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante: empregados de escritório e afins.
A incapacidade é de 0,90-0,95 para trabalhadores rurais, carpinteiros, pedreiros, operários fabris, etc.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucémias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer uma relação entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
Quando é que o aparecimento de uma policitemia vera pode ser imputada à actividade do segurado é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia (diminuição do oxigénio do sangue): lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada nas altitudes (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato-mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De todas estas etiologias variadas das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com prefuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com quimioterapia ou sangrias periódicas (mensais? bimensais?). Conforme a idade e o esforço do posto de trabalho, a incapacidade nestes casos variará entre ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se as sangrias são mais frequentes (de duas em duas ou três em três semanas) e a quimioterapia tiver de ser utilizada por aparecimento de trombocitemia com trombopatia (hemorragias cutâneas - mucosas e viscerais), consoante a intensidade da diátese hemorrágica, a incapacidade variará entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave: flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
2.1.3 - Se as complicações da policitemia conduzirem a uma situação de vida vegetativa e de dependência de terceiros, a incapacidade variará entre ... 0,90-1.00
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos: leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável: evolução média sete a oito anos:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis (incapacidade até 30%) ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50000 e 100000 e linfócitos superiores 80% (incapacidade funcional de 50%) ... 0,30-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e com mais outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC): evolução média três a quatro anos (agudização frequente):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos < 100000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos > 100000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
Nota. - A morte sobrevém invariavelmente se não houver transplantação da medula por dador compatível.
3.3 - Leucemias agudas: durante o período da doença - 100%.
O tratamento adequado permite salvar cerca de 40% dos doentes, que podem passar a fazer vida normal. Neste caso a incapacidade será a prevista para o n.º 1 do «Estádio A» (conforme os casos, n.º 3.1, a), ou 3.2).
3.4 - Síndromo mielodisplásico (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radições e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulócitos < 2000/mm ... 0,40-0,50
Granulócitos < 1000/mm ... 0,90-1,00
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (consoante os sinais que traduzem aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100000 e 150000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70000 e 100000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50000 e 70000 ... 0,26-0,50
Plaquetas < 50000 ... 0,51-0,90
Abaixo deste último número pode haver risco de vida por hemorragia incontrolável espontânea ou traumática. Neste caso a incapacidade tenderá para 1,00.
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - Às alterações qualitativas das plaquetas podem surgir, como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
A determinação do tempo de hemorragia deve ser feita pela técnica de Ivy. Este é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia > 12 minutos (Ivy) ... 0,00
T. de hemorragia > 12 minutos < 20 minutos... 0,50-0,60
T. de hemorragia > 20 minutos ... 0,90-1,00
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - No adulto, sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00
6.2 - No adulto, com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
6.3 - No jovem, conforme as sequelas do pós-operatório ... 0,05-0,20
O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até aos 12-14 anos.
As mais graves são infecções respiratórias por pneumococos e podem conduzir à morte. Ao ser atingido o estado de «adulto jovem», porém, estas complicações tornam-se pouco frequentes.
A função eritropoiética do baço só é importante durante a vida fetal.
Na criança até 4 anos de idade, a IPP encontrada será corrigida ao multiplicar-se pelo factor 1,5.

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