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DL n.º 341/93, de 30 de Setembro TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES POR ACIDENTES DE TRABALHO E DOENÇAS |
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SUMÁRIOAprova a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças
- [Este diploma foi revogado pelo(a) Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro!] _____________________ |
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CAPÍTULO VII
Pneumologia |
Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal inequívoca com o posto de trabalho ocupado.
A lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
A maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
Instruções específicas:
A) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
A determinação da incapacidade clínico-funcional requerer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deverá resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
A) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Deverão também ser valorizados os elementos semiológicos que poderão contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E): grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonalae, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
Dever-se-á fazer uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de origem não profissional.
Outros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente será determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
A dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
Grau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
Grau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
Grau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
Grau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
Grau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
Estes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
A avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, dever-se-á usar a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, poderão justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), nestes casos a IPP tenderá para o valor menor.
Os elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
O estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores fará que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
Deste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, deverão ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
Se o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, poderá haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, poderão determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir será ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
A prova de esforço será realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
A caracterização da situação clínica deverá ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
De facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
Poderá mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
Quando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir será apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas terão uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adicionará, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassará o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicarão a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau I da alínea E)].
B) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.
1 - Asma
Os asmáticos podem ser passíveis de invalidez por:
a) Asma profissional - situação clínica resultante da sensibilização no local de trabalho a substâncias implicadas ou resultantes dos processos de produção;
b) Asma complicada pela profissão - se o trabalhador não for recolocado efectivamente, por negligência do empregador, os agravamentos serão da responsabilidade deste e serão avaliados como se de asma profissional se tratasse.
Nesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
As provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
O diagnóstico de asma profissional ou asma agravada pela profissão impõe sempre o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
Se o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a uma normalização da função respiratória, não haverá lugar a atribuição de incapacidade, mas sim à reconversão profissional ou à recolocação selectiva.
O grau de incapacidade será um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, no número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como da existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional será efectuada após afastamento do local de trabalho.
2 - Bronquite industrial
Situação de obstrução crónica das vias aéreas relacionada com a exposição a poluentes cuja concentração máxima admissível é excedida no prazo máximo de caracterização ou de exposição mínimo para ser lesível.
A caracterização desta situação depende da demonstração desta relação de causa-efeito, baseada em dados da história clínica, estudo e análise do posto de trabalho e dos elementos do estudo da função respiratória. A melhoria dos parâmetros clínicos e funcionais com o afastamento do local de trabalho é valorizável para efeitos de recolocação selectiva.
Nos indivíduos fumadores deverá ser ponderada a importância deste factor e excluída, de forma razoável, a possibilidade de o fumo de tabaco ser o único factor responsável pelas alterações clínicas e funcionais.
O grau de incapacidade conforme a alínea E), determinado após afastamento do local de trabalho e optimização terapêutica, será corrigido para o mínimo ou máximo e dependerá da conjunção da persistência de alterações da função respiratória, incluindo a hiper-reactividade brônquica com as queixas clínicas e a necessidade de afastar o trabalhador do posto de trabalho, sendo objecto de recolocação selectiva.
Doenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade)
O grau de incapacidade será o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
Na atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, deverão ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
Deverá ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
Tal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
4 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses)
O grau de IPP a atribuir será o previsto na alínea E).
Na atribuição de um grau de incapacidade haverá que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deverá acarretar a proibição de ocupar posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
Em casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, poderá ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
Dever-se-á ter em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecto-contagiosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
5 - Parede torácica e diafragma
A correcção do grau de incapacidade basear-se-á na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e da «Dismorfia», n.º 2.
Destas alterações clínicas resultará um prejuízo que deverá ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, será atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta far-se-á segundo o princípio da capacidade restante.
6 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho)
Poderão dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
Esta reparação deverá basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, não haverá lugar a reparação ou atribuição de IPP.
No caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não haverá lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
7 - Estenoses da traqueia
As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme «Otorrinolaringologia», n.º 5.
8 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela)
Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistemática, para além do eventual défice respiratório que causam.
É o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que poderão corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
C) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
É o caso do síndromo de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
Acresce que o síndromo pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez: grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
É também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
D) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade deverão ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório. Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
E) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
Em cada caso o índice a atribuir deverá estar contido nos limites de determinado grau e basear-se-á na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
Os chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
Portanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinarão a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinarão no sentido do limite maior do respectivo grau.
Quando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
Em qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassará o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
Tabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau)
Grau I - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) >= 80%;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) >= 80%;
Débitos expiratórios máximos (DEM):
DEM 50 > 60% < 80%;
DEM 25-75 > 60% < 80%;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) >= 70%;
Difusão do CO >= 70%;
PaO(índice 2) >= 75 mmHg;
PaCO(índice 2) =< 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,05-0,15
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: existência de crises comprovadas obrigando ao recurso a serviço de urgência (superior a três por ano). Persistência de sinais e sintomas apesar do afastamento;
Alterações radiográficas de doença profissional sem repercussão funcional;
Existência de dor que objectivamente limita os movimentos respiratórios ou a actividade profissional sem repercussão funcional;
Estenoses da traqueia, traumáticas ou pós-traqueostomia, com repercussão funcional ligeira;
Lobectomia (língula e lobo médio) mesmo se não houver repercussão funcional.
Grau II - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) > 60% < 79%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) > 60% < 79%
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) > 60% < 69%;
Difusão do CO > 60% < 69%;
PaO(índice 2) >= 75 mmHg;
PaCO(índice 2) =< 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,16-0,30
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando, mesmo após o afastamento, de terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória local permanente ou por períodos prolongados de tempo;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estudos com valores de função respiratória que estejam dentro dos referidos para este grau ou para o grau I;
Lobectomia (excepto lobo médio ou língula) ainda que os valores da função respiratória sejam superiores a este grau.
Grau III - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) < 59% > 50%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) < 59% > 41%;
Distensibilidade pulmonar (compliance) < 59% > 50%;
Difusão do CO < 59% > 50%;
PaO(índice 2) < 75 mmHg > 65 mmHg;
PaCO(índice 2) =<45 mmHg;
Prova de esforço positiva a 90 W: 30%-34% ou ... 0,30-0,34
Prova de esforço positiva a 60 W: 35%-44% ou ... 0,35-0,44
Prova de esforço positiva a 30 W: 45%-60% ou ... 0,45-0,60
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,31-0,60
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando de corticoterapia sistemática prolongada (corticodependente), independentemente da função respiratória;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estridor com limitação das actividades do doente;
Pneumectomia, quaisquer que sejam os valores da função respiratória.
Grau IV - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) =< 49%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) =< 40%
Distensibilidade pulmonar (compliance) =< 49%;
Difusão do CO =< 49%;
PaO(índice 2) < 64 mmHg;
PaCO(índice 2) > 45 mmHg;
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,61-0,95
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
Estenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
Existência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação, dá incapacidade de 100%.
Se a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP será corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não poderá, em nenhum caso, ultrapassar os 95%, excepto no grau IV com cor pulmonale. |
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